眼科调查问卷

您的年龄是？

您的性别是？

男

女

您的婚姻状况是？

已婚

未婚

离异

丧偶

您的居住地是？

城市

城镇

农村

您的文化程度是？

初中及以下

高中和中专

本科及以上

您的家庭月收入是？

3000以下

3000~6000

6001~10000

10000以上

您确诊干眼症的时间是？

3个月内

3~6个月

6~12个月

12个月以上

10.

您确诊干眼症的类型是？

脂质异常型

水液缺乏型

混合型

11.

您干眼症的严重程度是？

轻度

中度

重度

12.

您是否接受过相关眼部治疗或护理？

是

否

13.

您是否合并其他基础疾病？

是

否

14.

中国干眼问卷量表

请如实作答，谢谢您的配合！

	无	1年以内	2年以内	5年以内	5年以上
您已戴隐形眼镜多长时间?
您已戴隐形眼镜多长时间?
已行角膜屈光手术多长时间?
已行角膜屈光手术多长时间?

15.

您平均每天用眼药次数及时间?

	无	≤4次/日3个月以下	≤4次/日3个月及以上	＞4次/日3个月以下	＞4次/日3个月及以上
您平均每天用眼药次数及时间?
您平均每天用眼药次数及时间?

16.

您晚上睡眠质量如何?

	睡眠很好	偶尔失眠或熬夜	经常失眠或熬夜	大部分时间失眠质量差	每天睡眠质量都很差
您晚上睡眠质量如何?
您晚上睡眠质量如何?

17.

标题

	无	有点	一般	经常	非常
您以下部位是否觉得干燥?a鼻子b嘴巴c喉咙d皮肤e生殖器
您以下部位是否觉得干燥?a鼻子b嘴巴c喉咙d皮肤e生殖器
您眼睛在以下环境是否敏感?a抽烟环境b油烟环境c空气污染环境d粉尘环境e空调环境f暖气
您眼睛在以下环境是否敏感?a抽烟环境b油烟环境c空气污染环境d粉尘环境e空调环境f暖气
您是否长期服用以下药品?a抗过敏药b利尿药c降压药d安眠药e精神病类用药f避孕药g更年期治疗用药
您是否长期服用以下药品?a抗过敏药b利尿药c降压药d安眠药e精神病类用药f避孕药g更年期治疗用药

18.

过去一周眼部症状

	没有	偶尔	一半时间	大部分时间	全部时间
眼睛干燥感
眼睛干燥感
眼睛异物感
眼睛异物感
眼睛痛
眼睛痛
眼睛畏光
眼睛畏光
晨起睫毛上是否有分泌物，睁眼困难
晨起睫毛上是否有分泌物，睁眼困难
视力波动
视力波动

19.

标题

	从不发生	很少发生	偶尔发生	总是发生	反复发生
阅读或近距离工作时你是否觉得眼部疲劳或不适?
阅读或近距离工作时你是否觉得眼部疲劳或不适?
阅读或近距离工作时你是否头痛?
阅读或近距离工作时你是否头痛?
阅读或近距离工作时你是否觉得易困乏?
阅读或近距离工作时你是否觉得易困乏?
阅读或近距离工作时，你的注意力是否不集中?
阅读或近距离工作时，你的注意力是否不集中?
你是否对记住读过的东西感到困难?
你是否对记住读过的东西感到困难?
阅读时文字是否会出现重影?
阅读时文字是否会出现重影?
阅读时你是否觉得文字移动、跳动、游动或在纸面上漂浮?
阅读时你是否觉得文字移动、跳动、游动或在纸面上漂浮?
你是否觉得你的阅读速度比较慢?
你是否觉得你的阅读速度比较慢?
阅读或近距离工作时你是否觉得眼痛、眼酸?
阅读或近距离工作时你是否觉得眼痛、眼酸?
阅读或近距离工作时你是否有一种眼球牵拉感?
阅读或近距离工作时你是否有一种眼球牵拉感?
阅读或近距离工作时你是否会出现视物模糊?
阅读或近距离工作时你是否会出现视物模糊?
阅读时你是否会有“串行”现象?
阅读时你是否会有“串行”现象?
阅读时你是否会不得不重复读同一行?
阅读时你是否会不得不重复读同一行?
你是否不喜欢阅读或近距离工作?
你是否不喜欢阅读或近距离工作?
你是否从视远转到视近或从视近转为视远时看东西模糊?
你是否从视远转到视近或从视近转为视远时看东西模糊?

睡眠质量调查
下列问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请您按照您的实际情况进行选择或填写。

20.

近1个月，晚上上床睡觉时间通常为几点几分？

21.

近1个月，从上床到入睡通常需要几分钟？

22.

近1个月，早上起床时间通常几点几分？

23.

近1个月，夜间实际睡眠持续时间为几时分(不包括卧床时间)？

24.

对下列问题请选择与您实际情况最相符的答案。

近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼，请在对应的框内划出选项。

	无	1次/周	2-3次/周	＞3次/周
入睡困难
入睡困难
夜间易醒或早醒
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
夜间去厕所
呼吸不畅
呼吸不畅
咳嗽或鼾声
咳嗽或鼾声
感觉冷
感觉冷
感觉热
感觉热
做噩梦
做噩梦
疼痛不适
疼痛不适
其他影响睡眠的事情
其他影响睡眠的事情

25.

近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量？

很好

较好

较差

很差

26.

近1个月，您用药物催眠的情况？

无

1次/周

2-3次/周

＞3次/周

27.

近1个月，您常感到困倦吗？

无

1次/周

2-3次/周

＞3次/周

28.

近1个月，您做事情感到精力不足吗？

没有

偶尔有

经常有

一直