南海翰林实验学校插班生心理关爱调查（学生问卷）

你们好！为了了解大家暑假后的心理健康状况，有针对性地开展返校后学生心理健康教育工作，请同学们参与《南海翰林实验学校学生心理状况调查》。谢谢配合！
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 你的姓名:
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你的性别
○男
○女
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 你的年级
四年级
五年级
六年级
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 你的班级（数字即可，如“3”代表3班）
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
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你的学号是（   ）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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17
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38
39
40
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1. 你近期有没有因为成绩有较大退步、或者考试失利、或者学习效率低下等，觉得学习压力增大而难以承受?
○基本没有
○有一点
○有，比较严重
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2. 你近期有没有与父母发生冲突?
○基本没有
○有一点冲突，但不严重
○有，很严重
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3. 你近期有没有因与异性朋友分手、或向异性表白被拒而受到严重打击?
○没有
○有，打击不大
○有，打击严重
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4. 你近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张?
○没有
○有时会有冲突，但不严重
○有严重冲突，关系紧张
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5. 你最近有没有遭到他人欺辱?
○基本没有
○有一点，但不严重
○有，很严重
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6. 你家里近期有没有出现经济困难问题?
○没有
○有一点，但不严重
○有，很严重
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7. 你近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到严重打击?
○没有
○有，但受到的打击不严重
○有，受到的打击很严重
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8. 你近期有没有患上重大疾病?
○没有
○近期身体欠佳，但不严重
○近期患上严重疾病
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9. 你近期有没有对以往感兴趣的娱乐活动突然丧失兴趣?
○没有
○似乎有一点
○有，表现得非常明显
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10. 你近期有没有表现出冲动失控的言行(如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等)?
○没有
○似乎有一点
○有，表现得非常明显
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11. 你近期有没有故意伤害自己的身体?
○没有
○似乎有一点
○有，表现得非常明显
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12. 你近期有没有睡眠困难(如入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡)?
○没有
○有一点
○有，表现得非常明显
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13. 你近期有没有表达过自杀的想法或计划?
○没有
○有，偶尔一两次
○有，经常会表达
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14. 你近期有没有无故与亲朋好友告别?
○没有
○有，偶尔一两次
○有，最近多次发生
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15. 你近期会不会认为自己一无是处、没有存在的价值?
○不会
○有时会这么认为
○经常会这么认为
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16. 你近期有没有“自己的问题无法解决、无人帮助”的感觉?
○没有这种感觉
○有时会有这种感觉
○有，最近常常有这种感觉
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17. 你近期有没有“自己被周围人孤立和嫌弃”的感觉?
○没有这种感觉
○有时会有这种感觉
○有，最近常常有这种感觉
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18. 你近期有没有觉得自己反应迟钝，难以和他人有效交流?
○没有这种感觉
○有时会有这种感觉
○有，最近常常有这种感觉
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19. 你感到有人关心爱护你吗?
○经常感到
○偶然感到
○从来没感到
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20. 你感到有人能够帮助你吗?
○经常感到
○偶然感到
○从来没感到
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21. 一旦你在这个世界上消失，你觉得自己有没有难以放下的人或事情?
○有，很强烈
○有，但是不强烈
○从来没有
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22. 你觉得在这个世界上有没有值得自己留恋的东西?
○有，我真的非常留恋
○有，但是我可以放得下
○基本没有
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