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重症急性胰腺炎：心理评估（T0）
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*
1.
调查日期
*
2.
调查医生姓名
*
3.
患者姓名
*
4.
患者住院登记号
*
5.
患者或联系人电话号码
*
6.
您目前有多大的心理压力?
1: 没有心理压力
2
3
4
5
6
7
8
9
10: 心理压力极大
不良生活习惯：饮酒
*
7.
你饮酒的频率是?
从不
每月1次或更少
每月2-4次
每周2-3次
每周4次及以上
*
8.
在通常饮酒的一天，你饮酒的量是多少?（标准杯）
A.1-2杯
B.3-4杯
C.5-6杯
D.7-9杯
E.10杯及以上
*
9.
你一次饮酒达到6杯及以上的频率是?
从不
每月不到1次
每月1次
每周1次
每天或几乎每天
*
10.
在过去一年中，你一旦开始饮酒就无法停止的情况有多频繁?
从不
每月不到1次
每月1次
每周1次
每天或几乎每天
*
11.
在过去一年中，你因饮酒而未能完成预期之事的情况有多频繁?
从不
每月不到1次
每月1次
每周1次
每天或几乎每天
*
12.
在过去一年中，你在大量饮酒的次日早晨需要喝一杯酒才能让自己恢复的情况有多频繁?
从不
每月不到1次
每月1次
每周1次
每天或几乎每天
*
13.
在过去一年中，你在饮酒后感到内疚或自责的情况有多频繁?
从不
每月不到1次
每月1次
每周1次
每天或几乎每天
*
14.
在过去一年中，你因饮酒而无法记起昨晚发生的事情的情况有多频繁?
从不
每月不到1次
每月1次
每周1次
每天或几乎每天
*
15.
你或他人是否曾因你饮酒而受伤?
没有
有，但不在过去一年
有，在过去一年中
*
16.
是否有亲友、医生或其他医务工作者关心你的饮酒情况，或建议你减少饮酒?
没有
有，但不在过去一年
有，在过去一年中
不良生活习惯：吸烟
*
17.
你是否吸烟？
是
否
*
18.
你早晨醒来后多长时间吸第一支烟?
≤5分钟
○ 6-30分钟
○ 31-60分钟
>60分钟
*
19.
你是否在禁烟场所很难控制吸烟?（如图书馆、电影院等）
是
否
*
20.
你觉得哪一支烟你最不愿意放弃?
早晨第一支
其他时间
*
21.
你每天吸多少支烟?
≤10支
○ 11-20支
○ 21-30支
≥31支
*
22.
你是否在醒来后的前几个小时内吸烟比一天中其他时间更多?
是
否
*
23.
当你因病大部分时间卧床时，你是否仍吸烟？
是
否
不良生活习惯：暴饮暴食
*
24.
请选择最符合你的一项:和别人在一起时，我对自己的体重或体型的感觉
不觉得不自在
会在意别人怎么看，但不对自己失望
感到不自在，对自己失望
非常在意，常感羞耻厌恶，尽量避免社交
*
25.
请选择最符合你的一项:关于进食速度
能正常细嚼慢咽
狼吞虎咽但不撑
有时吃很快，之后饱胀不适
吞食不咀嚼，通常吃太撑
*
26.
请选择最符合你的一项:关于控制饮食冲动
能做到
比一般人更容易失败
完全无助
非常绝望地试图控制
*
27.
请选择最符合你的一项:关于无聊时吃东西
没有这个习惯
有时无聊吃，但能忙起来转移注意
有习惯，偶尔可用其他活动转移
强烈习惯，无法打破
*
28.
请选择最符合你的一项:饥饿感与进食的关系
通常是身体真饿了才吃
偶尔冲动进食，即使不饿
经常吃不需要的食物满足饥饿感
嘴里有饥饿感，填满才能满足，有时吐出免增重
*
29.
请选择最符合你的一项:过度进食后的感受
没有内疚或自我厌恶
偶尔内疚或自我厌恶
几乎每次强烈内疚或自我厌恶
*
30.
请选择最符合你的一项:节食期间过度进食后的反应
节食期间也不会完全失控
吃禁忌食物后觉得搞砸了，吃更多
常想反正破戒了不如放纵，吃更多
常严格节食但暴食打破，生活总在暴食与禁食间
*
31.
请选择最符合你的一项:进食量导致的不适
很少吃到不适地撑
约每月一次吃极大量很撑
每月有规律期大量进食
常吃太多不舒服甚至恶心
*
32.
请选择最符合你的一项:热量摄入的波动
不会经常剧烈波动
有时过度进食后降到几乎为零补偿
有晚上过度进食习惯，早上不饿晚上过量
有过数周几乎饿死的时期，暴食与饥荒交替
*
33.
请选择最符合你的一项:停止进食的能力
想停就能停，知道够了
偶尔有无法控制的进食冲动
经常强烈想吃的冲动
无法控制，害怕不能自愿停止
*
34.
请选择最符合你的一项:吃饱后停止进食
吃饱后停止没问题
吃饱后能停止，偶尔吃过头
一开始就很难停，吃完不适地撑
无法停止，有时催吐缓解
*
35.
请选择最符合你的一项:社交场合的进食行为
和别人一起时吃得和独自一样多
有时因不自在吃得没想要的多
有别人在场只吃很少，因尴尬
选没人时过度进食，像偷偷进食的人
*
36.
请选择最符合你的一项:饮食规律
三餐正常，偶尔零食
三餐加零食
大量零食时习惯不吃正餐
规律性不停吃，没计划正餐
*
37.
请选择最符合你的一项:对控制进食冲动的思考
不多想
有时思绪被控制进食冲动占据
常花很多时间想吃多少或不要吃
醒着大部分时间被吃/不吃占据，一直在挣扎
*
38.
请选择最符合你的一项:对食物的关注程度
不过多想食物的事
短暂强烈渴望
有些日子除了食物什么也想不了
大部分日子被食物想法占据，活着就为吃
*
39.
请选择最符合你的一项:对饥饿感和食量的判断
知道是否真的饿了，能取适量
偶尔不确定是否真饿，难知吃多少
知道应摄入多少热量也不清楚正常食物量
PCL5创伤后应激障碍症状
*
40.
过去的一段压力性事件的经历引起反复发生令人痛苦或不安的回忆?
一点也不
有一点
中度的
相当程度
极度
*
41.
过去的一段压力性事件的经历引起反复发生令人不安的梦境?
一点也不
有一点
中度的
相当程度
极度
*
42.
过去的一段压力性事件的经历仿佛突然间又发生了、又感觉到了（好像再次体验）?
一点也不
有一点
中度的
相当程度
极度
*
43.
当有些事情让您想起过去的一段压力性事件经历，您会非常局促不安?
一点也不
有一点
中度的
相当程度
极度
*
44.
当有些事情让您想起过去的一段压力性事件经历，会出现身体反应（如心跳加快、呼吸困难、出汗等）?
一点也不
有一点
中度的
相当程度
极度
*
45.
避免想起或谈论过去的那段压力性事件经历，或避免产生与之相关的感觉?
一点也不
有一点
中度的
相当程度
极度
*
46.
避免那些能使您想起那段压力性事件经历的人物、地点、谈话、活动、物件或场景?
一点也不
有一点
中度的
相当程度
极度
*
47.
记不起压力性事件经历的重要内容?
一点也不
有一点
中度的
相当程度
极度
*
48.
对自己、他人或外界有强烈的负面想法（如是我不好、有严重问题、没人可信任、外界很危险）?
一点也不
有一点
中度的
相当程度
极度
*
49.
因为过去的压力性事件或在此事件之后发生的事情而责怪自己或他人?
一点也不
有一点
中度的
相当程度
极度
*
50.
自己有强烈的负面情绪，如害怕、恐惧、愤怒、内疚或羞愧?
一点也不
有一点
中度的
相当程度
极度
*
51.
对您过去喜欢的活动失去兴趣?
一点也不
有一点
中度的
相当程度
极度
*
52.
感觉和其他人疏远或脱离?
一点也不
有一点
中度的
相当程度
极度
*
53.
很难体验到正性的感情（如不能感受到幸福，或不能对亲近的人有爱的感觉）?
一点也不
有一点
中度的
相当程度
极度
*
54.
有急躁的行为、怒气爆发或挑衅行为?
一点也不
有一点
中度的
相当程度
极度
*
55.
有冒险行为或者做一些可能伤害自己的事情?
一点也不
有一点
中度的
相当程度
极度
*
56.
处于过度机警或警戒状态?
一点也不
有一点
中度的
相当程度
极度
*
57.
感觉神经质或易受惊?
一点也不
有一点
中度的
相当程度
极度
*
58.
注意力很难集中?
一点也不
有一点
中度的
相当程度
极度
*
59.
入睡困难或易醒?
一点也不
有一点
中度的
相当程度
极度
PTGI创伤后成长量表
*
60.
经历这次事件后，我改变了生命中重要事物先后次序
完全没有变化
变化非常少
变化少
有这些变化
变化多
变化非常多
*
61.
我对自己的生命价值更欣赏
完全没有变化
变化非常少
变化少
有这些变化
变化多
变化非常多
*
62.
我培养了新兴趣
完全没有变化
变化非常少
变化少
有这些变化
变化多
变化非常多
*
63.
我更加独立
完全没有变化
变化非常少
变化少
有这些变化
变化多
变化非常多
*
64.
我更加理解精神信仰或者事物
完全没有变化
变化非常少
变化少
有这些变化
变化多
变化非常多
*
65.
有困难时可得到别人的帮助
完全没有变化
变化非常少
变化少
有这些变化
变化多
变化非常多
*
66.
我找到了人生的新方向
完全没有变化
变化非常少
变化少
有这些变化
变化多
变化非常多
*
67.
我有与别人更亲近的感觉
完全没有变化
变化非常少
变化少
有这些变化
变化多
变化非常多
*
68.
我更加愿意表达自己的情绪
完全没有变化
变化非常少
变化少
有这些变化
变化多
变化非常多
*
69.
我有能力更好的处理困难
完全没有变化
变化非常少
变化少
有这些变化
变化多
变化非常多
*
70.
我能做更好的事
完全没有变化
变化非常少
变化少
有这些变化
变化多
变化非常多
*
71.
我更能接受现实并顺其自然
完全没有变化
变化非常少
变化少
有这些变化
变化多
变化非常多
*
72.
我更能珍惜每一天
完全没有变化
变化非常少
变化少
有这些变化
变化多
变化非常多
*
73.
这次事件给我带来新的机会
完全没有变化
变化非常少
变化少
有这些变化
变化多
变化非常多
*
74.
我对他人更有同情心
完全没有变化
变化非常少
变化少
有这些变化
变化多
变化非常多
*
75.
花更多的时间在人际关系中
完全没有变化
变化非常少
变化少
有这些变化
变化多
变化非常多
*
76.
我愿意改变需要改变的事物
完全没有变化
变化非常少
变化少
有这些变化
变化多
变化非常多
*
77.
我比原来更加坚强
完全没有变化
变化非常少
变化少
有这些变化
变化多
变化非常多
*
78.
我更能体会到人的真善美
完全没有变化
变化非常少
变化少
有这些变化
变化多
变化非常多
*
79.
我更能接受自己需要他人
完全没有变化
变化非常少
变化少
有这些变化
变化多
变化非常多
PSQI匹兹堡睡眠质量指数
*
80.
近1个月，晚上上床睡觉通常几点钟？（请按24小时制填写，如22:00）
*
81.
近1个月，从上床到入睡通常需要多少分钟？
*
82.
近1个月，通常早上几点起床？（请按24小时制填写）
*
83.
近1个月，每夜通常实际睡眠多少小时？（不等于卧床时间）
*
84.
近1个月，以下情况影响睡眠的频率是？
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
入睡困难（30分钟内不能入睡）
入睡困难（30分钟内不能入睡）
夜间易醒或早醒
夜间易醒或早醒
夜间起床上厕所
夜间起床上厕所
出现呼吸不畅
出现呼吸不畅
响亮的鼾声或咳嗽声
响亮的鼾声或咳嗽声
感觉太冷
感觉太冷
感觉太热
感觉太热
做恶梦
做恶梦
感到疼痛
感到疼痛
其他影响睡眠的事情
其他影响睡眠的事情
*
85.
其他影响睡眠的事情是：
*
86.
近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量如何？
很好
较好
较差
很差
*
87.
近1个月，您使用药物催眠的情况如何？
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
88.
近1个月，您常感到困倦、难以保持清醒状态吗？
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
89.
近1个月，您做事情的精力不足吗
没有
偶尔有
有时有
经常有
PHQ9抑郁症状筛查
*
90.
做事时几乎没有兴趣或乐趣
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
*
91.
感到心情低落、沮丧或绝望
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
*
92.
入睡困难、睡不安稳或睡得太多
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
*
93.
感到疲倦或没有精力
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
*
94.
食欲不振或吃得太多
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
*
95.
觉得自己很差劲，或觉得自己是个失败者，或让自己或家人失望
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
*
96.
难以集中注意力，例如阅读报纸或看电视时
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
*
97.
动作或说话速度缓慢到别人已经察觉，或正好相反——烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
*
98.
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
GAD7焦虑症状筛查
*
99.
感到紧张、焦虑或坐立不安
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
*
100.
不能停止或控制担忧
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
*
101.
对各种事情过分担忧
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
*
102.
难以放松下来
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
*
103.
由于不安而难以静坐
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
*
104.
变得容易烦恼或急躁
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
*
105.
感到害怕，好像有什么可怕的事情要发生
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
CDRISC心理韧性量表
*
106.
我能适应变化
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
107.
我有亲密、安全的关系
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
108.
有时，命运或上帝能帮忙
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
109.
无论发生什么我都能应付
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
110.
过去的成功让我有信心面对挑战
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
111.
我能看到事情幽默的一面
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
112.
应对压力使我感到有力量
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
113.
经历艰难或疾病后，我往往会很快恢复
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
114.
事情发生总是有原因的
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
115.
无论结果怎样，我都会尽自己最大努力
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
116.
我能实现自己的目标
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
117.
当事情看起来没什么希望时，我不会轻易放弃
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
118.
我知道去哪里寻求帮助
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
119.
在压力下，我能够集中注意力并清晰思考
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
120.
我喜欢在解决问题时起带头作用
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
121.
我不会因失败而气馁
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
122.
我认为自己是个强有力的人
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
123.
我能做出不寻常的或艰难的决定
从来不
很少
有时
经常
一直如此
*
124.
我能处理不快乐的情绪
从来不
很少
有时
经常
一直如此
SF36生活质量量表
*
125.
总体来讲，您的健康状况是?
非常好
很好
好
一般
差
*
126.
跟1年以前比您觉得自己的健康状况是?
比1年前好多了
比1年前好一些
跟1年前差不多
比1年前差一些
比1年前差多了
*
127.
以下与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动?重体力活动（如跑步、举重、参加剧烈运动等）:
限制很大
有些限制
毫无限制
*
128.
适度的活动（如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等）:
限制很大
有些限制
毫无限制
*
129.
手提日用品（如买菜、购物等）:
限制很大
有些限制
毫无限制
*
130.
上几层楼梯:
限制很大
有些限制
毫无限制
*
131.
上一层楼梯:
限制很大
有些限制
毫无限制
*
132.
弯腰、屈膝、下蹲:
限制很大
有些限制
毫无限制
*
133.
步行1500米以上的路程:
限制很大
有些限制
毫无限制
*
134.
步行1000米的路程:
限制很大
有些限制
毫无限制
*
135.
步行100米的路程:
限制很大
有些限制
毫无限制
*
136.
自己洗澡、穿衣:
限制很大
有些限制
毫无限制
*
137.
在过去4个星期里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下问题?减少了工作或其他活动时间:
是
不是
*
138.
本来想要做的事情只能完成一部分:
是
不是
*
139.
想要干的工作或活动种类受到限制:
是
不是
*
140.
完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）:
是
不是
*
141.
在过去4个星期里，您的工作和日常活动有没有因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下问题?减少了工作或活动时间:
是
不是
*
142.
本来想要做的事情只能完成一部分:
是
不是
*
143.
干事情不如平时仔细:
是
不是
*
144.
在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往?
完全没有影响
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大
*
145.
在过去4个星期里，您有身体疼痛吗?
完全没有疼痛
有一点疼痛
中等疼痛
严重疼痛
很严重疼痛
*
146.
在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗?
完全没有影响
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大
*
147.
过去1个月里您的感受:您觉得生活充实
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
*
148.
您是一个敏感的人
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
*
149.
您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
*
150.
您的心理很平静
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
*
151.
您做事精力充沛
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
*
152.
您的情绪低落
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
*
153.
您觉得筋疲力尽
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
*
154.
您是个快乐的人
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
*
155.
您感觉厌烦
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
*
156.
不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
*
157.
以下情况哪种最符合您:我好像比别人容易生病
绝对正确
大部分正确
不能肯定
大部分错误
绝对错误
*
158.
我跟周围人一样健康
绝对正确
大部分正确
不能肯定
大部分错误
绝对错误
*
159.
我认为我的健康状况在变坏
绝对正确
大部分正确
不能肯定
大部分错误
绝对错误
*
160.
我的健康状况非常好
绝对正确
大部分正确
不能肯定
大部分错误
绝对错误
CPES患者就医体验量表
*
161.
您是否完全理解您身体的问题?
我完全理解
我理解一部分
我不理解
不知道/不记得了
*
162.
在您开始治疗之前，可选的治疗方案是否有向您解释清楚?
完全清楚
部分清楚
不清楚
我只有一种治疗方案
不知道/不记得了
*
163.
医护人员是否将治疗可能产生的副作用以您可以理解的方式解释清楚了?
完全清楚
部分清楚
不清楚
我不需要解释
不知道/不记得了
*
164.
医护人员是否有针对治疗可能产生的副作用为您提供建议或帮助?
有很多
有一点
没有
不知道/不记得了
*
165.
治疗开始前，医护人员是否有告知您治疗可能产生任何间接或长期副作用?
完全清楚
部分清楚
不清楚
我不需要解释
不知道/不记得了
*
166.
您是否觉得自身有参与到治疗方案的制定中?
有很多
有一点
没有但我希望参与
没有且我不需要
不知道/不记得了
*
167.
医护人员是否有给您介绍其它患者一起互相提供帮助?
有
没有但我希望有
我不需要
不知道/不记得了
*
168.
医护人员是否有给您讲解疾病对您日常生活可能造成的影响?
有
没有但我需要了解
我不需要了解
不知道/不记得了
*
169.
医护人员是否有告知您哪些费用可以报销?
【多选题】
有
没有但我需要了解
我不需要了解
不知道/不记得了
*
170.
在您治疗期间，您的医护人员或者社区工作人员有没有关心过您或提供帮助?
有很多
有一点
没有
我不需要帮助
不知道/不记得了
*
171.
在您治疗结束后，您的医护人员或者社区工作人员有没有关心过您或提供帮助?
有很多
有一点
没有
我不需要帮助
不知道/不记得了
*
172.
您觉得您的不同医护人员（医生、护士、护工等）是否做到协同工作为您提供医疗看护?
一直都是
大部分时候
有时候是
没有
不知道/不记得了
*
173.
总得来说，您给我们的医疗服务打多少分?
1分：非常好
2分：好
3分：既不好也不差
4分：差
5分：很差
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重症急性胰腺炎：心理评估（T0）
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