运动-周围神经病变

请根据您自己的情况如实填写以下问卷,或在符合的选项上打“√”。我们承诺对资料内容严格保密,该问卷不涉及个人姓名和联系方式,不会给您带来任何困扰,请您放心填写,非常感谢您的合作。
*
1.姓名
2.年龄:*
3.身高:cm 体重:kg*
*
4.文化程度:
初中及以下
高中或中专
大专及以上
*
5.婚姻状况:
已婚
未婚
离异
丧偶
*
6.家庭人均月收入:
<2000元
2000~4000元
>4000元
*
7.医疗支付形式:
自费
城镇居民
职工医保
其他
*
8.职业状况:
在岗
退休
离岗
家庭主妇
9.是否合并慢性病:①是(请注明)②否*
*
10.是否手术:
*
1.从我的意识中排除令人苦恼的想法
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*

2.利用放松来减轻我的焦虑

没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*

2.利用放松来减轻我的焦虑

没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*

3.主动寻找方法来缓解压力

没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*

4.做事情来帮助我克服当前的情绪困扰

没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*

5.即使是当我感觉不好时,我也会努力缓解压力

没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*

6.设法控制疾病相关的焦虑,不让它发展到无法控制的程度

没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*

7.想想那些比我年轻的人都生病了,自己的身体状况还算是好的了

没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*

8.通过关注与我疾病不相关的事情减轻我的焦虑

没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*

9.相信压力是可以被控制的

没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*

10.能从医生推荐的治疗方法中选择到一种适合我自己的方法

没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*

11.能对于自己的治疗方案做出选择

没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*

12.能自己决定接受或者不接受治疗

没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*

13.自从生病后,仍能体验到生活的乐趣

没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*

14.能为自己做些特别的事情让生活更美好

没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*

15.相信自己能够应付疾病压力

没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*

16.尽自己的能力帮助其他人度过疾病和治疗

没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*

17.相信治疗还没有那么糟

没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*

18.使自己的压力控制在健康范围内

没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*

19.关注生活中其他重要的事情

没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*

20.相信我能够找到自我内在的力量来治疗

没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*

21相信自己一定会战胜疾病

没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*

22.找到一种方法来否助我度过这段困难时间

没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*

23.我对于自己的健康状态持有积极的态度

没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*

24.做事情帮助我克服当前躯体上的困扰

没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*

25.做事情来控制我的疲乏

没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*

26.如果我感到郁闷,我会想到办法自我调整

没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*

27.能够积极应对治疗的副作用

没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*

28.能正确应对疾病和治疗所带来的沮丧情绪

没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*

1.您的手指或手部有无刺痛感?

偶尔
经常
非常频繁
*

2.您的脚趾或脚部有无刺痛感?

偶尔
经常
非常频繁
*

3.您的手指或手部有无麻木感?

偶尔
经常
非常频繁
*

4.您的脚趾或脚部有无麻木感?

偶尔
经常
非常频繁
*

5.您的手指或手部有射击痛或烧灼痛吗?

偶尔
经常
非常频繁
*

6.您的脚趾或脚部有射击痛或烧灼痛吗?

偶尔
经常
非常频繁
*

7.您的手有无痉挛?

偶尔
经常
非常频繁
*

8.您的脚有无痉挛?

偶尔
经常
非常频繁
*

9.您有无因脚部感知地面障碍而致站立或行走有困难?

偶尔
经常
非常频繁
*

10.您区别冷水和热水有无困难?

偶尔
经常
非常频繁
*

11.您握笔有无困难,从而导致手写障碍?

偶尔
经常
非常频繁
*

12.您用手指操纵小物件有无困难(比如扣小纽扣)?

偶尔
经常
非常频繁
*

13.您有无因手无力而致开罐子或瓶子有困难?

偶尔
经常
非常频繁
*

14.您的脚向下放时有无困难?

偶尔
经常
非常频繁
*

15.您有无因脚无力而致从椅子上站起来或爬楼梯有困难?

偶尔
经常
非常频繁
*

16.您坐着或躺着时站起来有无眩晕感?

偶尔
经常
非常频繁
*

17.您有无视物模糊?

偶尔
经常
非常频繁
*

18.您听力有无问题?

偶尔
经常
非常频繁
*

19.如果您开车的话,请回答下面的问题:您在使用踏板时有无困难?

偶尔
经常
非常频繁
*

20.如果您是男性,请回答下面的问题您有无勃起困难?

偶尔
经常
非常频繁
*
卡氏评分表-体力状况
100分,正常,无症状和体征
90分,能进行正常活动,有轻微症状和体征
80分,勉强进行正常活动,有一些症状或体征
70分,生活能自理,但不能维持正常生活和工作
60分,生活能大部分自理,但偶尔需要别人帮助
50分,常需要人照料
40分,生活不能自理,需要特别照顾和帮助
30分,生活严重不能自理
20分,病重,需要住院和积极的支持治疗
10分,重危,临近死亡
0分,死亡
*
神经毒性分级标准(NCI-CTCAEv4.0)
0级:感觉障碍-无症状,运动障碍-无症状
Ⅰ级:感觉障碍-腱反射消失或感觉异常(包括刺痛觉)但不影响机体功能,运动障碍-仅有诊察/检查发现的虚弱无力
Ⅱ级:感觉障碍-感觉改变或异常(包括刺痛觉),影响日常生活,运动障碍-轻度症状,工具性日常活动受限轻度症状
Ⅲ级:感觉障碍-影响日常生活的虚弱无力;步行时需要辅助(如手杖、步行器),运动障碍-影响日常生活的虚弱无力;步行时需要辅助(如手杖、步行器)
Ⅳ级:感觉障碍-功能丧失,运动障碍-有生命危险;功能丧失(如麻痹)
Ⅴ级:感觉障碍-死亡,运动障碍-死亡
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