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EAP驻场心理咨询预约登记问卷
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欢迎您预约EAP驻场心理咨询，请您填写以下信息完成预约登记，我们会尽快为您安排咨询。
*
1.
咨询类型
驻场咨询
*
2.
请选择您偏好的预约咨询时间段：
8月5日周三
9:00-9:50
10:00-10:50
11:00-11:50
14:00-14:50
15:00-15:50
16:00-16:50
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3.
您所在的公司
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4.
您的姓名
*
5.
您的性别
男
女
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6.
您的年龄
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7.
您的手机号码
*
8.
您想咨询哪个相关主题
【多选题】
情感家庭
个人成长
人际关系
子女教育
职场压力
生涯发展
健康咨询
性心理
其他
*
*
9.
您是否正在接受或曾接受过精神科/心理医院的诊断和治疗
目前正在接受治疗
曾经接受过治疗
诊断过，但未接受治疗
从未诊断过，也未接受过治疗
*
10.
目前您是否在服用精神科类药物
是
否
*
11.
请填写您正在服用的药物名称
*
12.
您还希望咨询师了解什么相关信息
选填，若没有相关内容可填写无
*
13.
请填写紧急联系人信息
紧急联系人姓名
紧急联系人姓名
紧急联系人电话
紧急联系人电话
*
14.
我已了解预约须知，已阅读并同意EAP心理咨询知情同意书
同意
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