儿童支气管哮喘健康教育知识与需求调查问卷（儿童填写）

小朋友，请问你的门诊号或者住院号是多少呀？

一、一般资料：

1.小朋友，请问你的性别是:

男孩

女孩

2.小朋友，请问你的年龄是:岁月*

3.小朋友，请问你就读什么阶段呀？

幼儿园

小学

初中

二、哮喘健康知识

单选题：

2.小朋友，请问对于你每天长期要吸的控制药，正确的做法是什么呢?

A. 不喘就马上不吸

B. 听医生安排坚持吸，不能自己停

C. 药副作用大尽量不吸

D. 只咳嗽难受的时候再吸

3.小朋友，请问在哮喘快要发作的时候，一般不会出现哪种情况呢?

A. 夜里咳醒、胸口闷

B. 喘气有哨子声

C. 持续高烧

D. 运动后气短

4.小朋友，请问在你哮喘稳定后，可以正常运动吗?

A. 什么运动都不能做

B. 在医生允许的情况下正常运动

C. 只能跑步不能游泳

D. 一喘就永远不能运动

5.小朋友，你知道如果吸了急救药之后还是喘、说话费力，应该怎么做吗？

A.自己忍着不说

B. 马上让爸爸妈妈带去医院

C. 自己多跑一会

D. 喝点温水就好

6.小朋友，请问你知道下面哪种情况最容易诱发哮喘，咳嗽喘息吗?

A. 晒晒太阳

B. 多喝温水

C. 感冒受凉

D. 安静看书

7.小朋友，请问你在吸完哮喘药之后，要怎么做呢?

A. 不用漱口

B. 用清水漱口洗脸

C. 马上吃东西

D. 立刻躺下睡觉

8.小朋友，请问你知道峰流速仪是用来做什么的吗?

9.小朋友，如果你已经很久不喘了，控制药还要不要按时吸呢?

A. 要按时吸

B. 不用吸

C. 想吸再吸

D. 喘的时候再吸

10.小朋友，请问下面哪一种环境最不容易让你咳喘呢？

A. 堆满灰尘的旧地毯

B. 经常开窗通风的房间

C. 摆满鲜花的房间

D. 家里养小猫小狗

判断题：

1.小朋友，请问冷空气、灰尘、花粉、油烟都会容易让你咳嗽喘气吗？

会

不会

2.小朋友，请问如果你的吸药姿势不对，药物到不了气管，效果会变差吗？

会

不会

3.小朋友，请问喘息急救药可不可以每天长期吸，用来预防哮喘呢？

可以

不可以

4.小朋友，请问吸一段时间药，哮喘能不能永远不再发作呢？

能

不能

5.小朋友，请问感冒病毒感染会不会容易诱发哮喘发作呀？

会

不会

6.小朋友，如果在家里养小猫小狗，会不会加重你的哮喘呀？

不会加重

会加重

7.小朋友，请问在病情稳定的时候，你要不要上体育课运动呢？

不用上

可以适当运动

8.小朋友，请问你大哭、紧张、心情不好，会不会诱发喘气不舒服呢？

会

不会

9.小朋友，请问每年按时打流感疫苗，可以减少哮喘的发作吗？

可以

不可以

10.小朋友，请问如果哮喘很久不发作，还要不要再去医院复查呢？

要

不要

三、平时照顾自己的真实情况

1.小朋友，请问你能自己独立并且正确的吸药吗？

还不太会独立使用

大多时候需要爸爸妈妈帮忙

一半情况需要爸爸妈妈协助

基本可以，少量步骤需要爸爸妈妈提醒

完全可以自己独立正确操作

2.小朋友，请问你自己能记住按时吸控制药吗？

3.小朋友，请问在感到胸闷、快要喘起来的时候，你会怎么做呢？

不知道该怎么办

大多数时候选择自己忍着不说

不一定，看心情

数情况会告诉爸爸妈妈，偶尔忍着

第一时间主动告诉爸爸妈妈

4.小朋友，请问平时你有留意什么东西会让自己咳喘吗？

5.小朋友，请问不喘的时候，你愿意上体育课、出去玩运动吗？

不敢参加任何运动

害怕喘起来，尽量避开运动

无所谓，参加不参加都行

愿意参加，但心里有点担心

很愿意主动参加运动

四、想什么时候学习哮喘小知识

1.小朋友，请问你喜欢在什么时候学习哮喘小常识呀？（可以多选）【多选题】

2.小朋友，请问你如果正在咳喘难受，会愿意听大人给你讲解哮喘知识吗？

愿意，想学会让自己舒服的办法

现在很难受，等好了再听

完全不想听

3.小朋友，请问如果长期不喘，你希望多久了解一次相关小知识呀？

每个月 1 次

3 个月 1 次

半年 1 次

不需要了解

五、喜欢哪种学习方式

1.小朋友，请问下面哪些内容你会想了解呢？（可以多选）【多选题】

怎么正确使用吸药小装置

怎么提前看出自己快要咳喘不舒服

哪些东西、场景容易让我喘气难受

运动、吃东西有哪些需要注意的地方

吸药之后会不会身体不舒服

在学校不舒服该怎么和老师、同学说

紧张、生气的时候怎么避免喘起来

如果还有其他你想学习的内容，请填写在这里：

2.小朋友，请问你最想通过哪种方式来学习哮喘小知识呢？（可多选）【多选题】

3.小朋友，请问你愿意和同样有哮喘的小朋友一起交流玩耍吗？

愿意

不愿意

不确定

问卷到此结束，谢谢你的填写！