被征地农民社区居家养老服务质量调查问卷

第一部分:基本信息

1.您的性别:

A. 男

B. 女

4.您的婚姻状况:

A. 未婚

B. 离婚

C. 丧偶

D. 已婚且配偶健在

5.您的子女状况:

A. 一个

B. 两个及以上

C. 无子女

6.您的生活自理能力:

A. 完全自理

B. 基本自理

C. 半自理

D. 不能自理

7.土地被征收后，您目前是否还能干农活?

A. 能

B. 不能

C. 可以做一些体力要求低的农活

8.征地前，您家的主要收入来源中，农业收入（种地、养殖等）占比约为:

A. 80%以上

B. 50%-80%

C. 20%-50%

D. 20%以下

10.土地被征收后，您的居住方式是否发生变化?

A. 未变化（仍住原址）

B. 集中安置到新型社区

C. 分散安置（自购房/随子女居住）

D. 其他

11.您是否愿意为养老服务自费支付一定费用?

A. 愿意

B. 不愿意

C. 视情况而定

第二部分:养老服务需求调查

2.土地被征收后，您对养老服务的需求是否发生变化?

A. 需求明显增加

B. 需求略有增加

C. 没有明显变化

D. 需求减少

3.您认为征地后最需要加强的养老服务是（限选三项）:【多选题】

4.征地后，您是否感到与原来村里老邻居的来往减少了?

A. 明显减少

B. 略有减少

C. 没变化

D. 反而增多

第三部分:社区居家养老服务使用及质量评价

1.请问您接受过社区居家养老服务吗?

A. 是（请继续答题）

B. 否（结束答题）

2.您接受居家养老服务的时间:

A. 三个月以下

B. 三个月到半年

C. 半年到一年

D. 一年及以上

3.您接受过社区提供的哪些养老服务?（可多选）【多选题】

A. 助餐服务: 老年餐厅就餐 □ 送餐上门 □ 其他

B. 助医服务: 体检（义诊） □ 社区门诊诊疗 □ 用药指导 □ 健康养生宣传 □ 其他

C. 助行服务: 出行陪同 □ 协同办理相关业务 □ 送医就诊 □ 代购代取 □ 其他

D. 助洁服务: 居室清洁 □ 个人护理（理发、剪指甲） □ 洗衣晒被 □ 其他

E. 助乐服务: 广场舞 □ 书法 □ 棋艺大赛 □ 体育活动 □ 柳琴戏曲表演 □ 秧歌活动 □ 其他

服务质量评价

（一）您对居家养老服务的期望：

A.助餐服务【期望程度】

	非常不重要	不重要	一般	重要	非常重要
助餐点配备符合鲁西南饮食习惯的餐厨设备，就餐环境干净舒适
助餐点配备符合鲁西南饮食习惯的餐厨设备，就餐环境干净舒适
服务人员能按时提供助餐服务，不因征地后社区资源重组而中断
服务人员能按时提供助餐服务，不因征地后社区资源重组而中断
能灵活满足因征地后劳动方式改变而产生的新用餐时间需求
能灵活满足因征地后劳动方式改变而产生的新用餐时间需求
服务人员注重饭菜营养搭配，态度好有耐心，熟悉老年人饮食禁忌
服务人员注重饭菜营养搭配，态度好有耐心，熟悉老年人饮食禁忌
能根据保留的乡土饮食习惯（如喜面食、咸菜等）调整菜品
能根据保留的乡土饮食习惯（如喜面食、咸菜等）调整菜品
餐费标准与征地养老金水平相匹配，服务信息可通过安置区公告、村广播等渠道知晓
餐费标准与征地养老金水平相匹配，服务信息可通过安置区公告、村广播等渠道知晓

B.助医服务【期望程度】

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社区医疗点配备适应被征地农民常见病（如高血压、关节炎、慢性劳损等）的诊疗设备
社区医疗点配备适应被征地农民常见病（如高血压、关节炎、慢性劳损等）的诊疗设备
社区医生能稳定提供基础医疗和慢性病管理服务，不因征地后卫生资源调整而中断
社区医生能稳定提供基础医疗和慢性病管理服务，不因征地后卫生资源调整而中断
能及时响应因征地后健康问题凸显而增加的医疗需求，对行动不便者提供上门巡诊
能及时响应因征地后健康问题凸显而增加的医疗需求，对行动不便者提供上门巡诊
社区医生技术水平满足基本医疗需求，服务态度耐心
社区医生技术水平满足基本医疗需求，服务态度耐心
能根据被征地农民经济来源变化调整用药方案，优先推荐医保目录内药品
能根据被征地农民经济来源变化调整用药方案，优先推荐医保目录内药品
助医服务价格合理，在社区可直接使用医保且报销流程简便，就医环境便利
助医服务价格合理，在社区可直接使用医保且报销流程简便，就医环境便利

C.助洁服务【期望程度】

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配备适应农村居家环境（如院落、安置房）的清洁设备，设施完善
配备适应农村居家环境（如院落、安置房）的清洁设备，设施完善
服务人员能稳定提供助洁服务，不因征地后社区服务人员流动频繁而中断
服务人员能稳定提供助洁服务，不因征地后社区服务人员流动频繁而中断
能及时响应被征地农民在集中安置期内增加的清洁需求，提供灵活预约服务
能及时响应被征地农民在集中安置期内增加的清洁需求，提供灵活预约服务
服务人员态度耐心，对家中存放的农具、自留地收获物等物品有妥善保管意识
服务人员态度耐心，对家中存放的农具、自留地收获物等物品有妥善保管意识
能根据征地后住房面积变化（如从独院变楼房）调整清洁方式
能根据征地后住房面积变化（如从独院变楼房）调整清洁方式
服务价格与被征地农民专项补贴相匹配，信息通过邻里互助网络、社区公示栏等渠道可知晓
服务价格与被征地农民专项补贴相匹配，信息通过邻里互助网络、社区公示栏等渠道可知晓

D.助行服务【期望程度】

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配备适应农村道路及安置区周边交通条件的助行设备，支持代购、代取等服务
配备适应农村道路及安置区周边交通条件的助行设备，支持代购、代取等服务
服务人员能稳定提供代购、代取等助行服务，不因征地后商业服务配套滞后而中断
服务人员能稳定提供代购、代取等助行服务，不因征地后商业服务配套滞后而中断
能及时响应被征地农民因前往城镇务工或办事产生的出行需求，对紧急需求及时到位
能及时响应被征地农民因前往城镇务工或办事产生的出行需求，对紧急需求及时到位
服务人员态度友善，熟悉被征地农民对出行安全和经济性的双重关注
服务人员态度友善，熟悉被征地农民对出行安全和经济性的双重关注
能根据被征地农民的实际出行目的（如就医、领取补贴、赶集等）提供个性化助行服务
能根据被征地农民的实际出行目的（如就医、领取补贴、赶集等）提供个性化助行服务
服务价格合理，对失能、高龄被征地农民给予交通补贴，信息通过社区微信群、村口通知等可知晓
服务价格合理，对失能、高龄被征地农民给予交通补贴，信息通过社区微信群、村口通知等可知晓

E.助乐服务【期望程度】

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文娱活动中心配备安全标识与应急设施，提供柳琴戏曲用具、棋牌等适应本地文化偏好的设备
文娱活动中心配备安全标识与应急设施，提供柳琴戏曲用具、棋牌等适应本地文化偏好的设备
服务人员能稳定组织文娱活动，不因征地后社区文化资源减少而中断
服务人员能稳定组织文娱活动，不因征地后社区文化资源减少而中断
能及时响应被征地农民因征地后社交圈缩小、空闲时间增多而产生的精神文化需求
能及时响应被征地农民因征地后社交圈缩小、空闲时间增多而产生的精神文化需求
文娱服务人员经过基础培训，活动内容深受被征地农民喜爱，服务态度热情
文娱服务人员经过基础培训，活动内容深受被征地农民喜爱，服务态度热情
能根据被征地农民征地后的心理适应需求，设计集体性、互助性文娱活动
能根据被征地农民征地后的心理适应需求，设计集体性、互助性文娱活动
活动费用低或免费，信息通过村广播、邻里告知等方式可知晓，活动环境安全无障碍
活动费用低或免费，信息通过村广播、邻里告知等方式可知晓，活动环境安全无障碍

（二）您对居家养老服务的实际感知：

A.助餐服务【满意程度】

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助餐点配备符合鲁西南饮食习惯的餐厨设备，就餐环境干净舒适
助餐点配备符合鲁西南饮食习惯的餐厨设备，就餐环境干净舒适
服务人员能按时提供助餐服务，不因征地后社区资源重组而中断
服务人员能按时提供助餐服务，不因征地后社区资源重组而中断
能灵活满足因征地后劳动方式改变而产生的新用餐时间需求
能灵活满足因征地后劳动方式改变而产生的新用餐时间需求
服务人员注重饭菜营养搭配，态度好有耐心，熟悉老年人饮食禁忌
服务人员注重饭菜营养搭配，态度好有耐心，熟悉老年人饮食禁忌
能根据保留的乡土饮食习惯（如喜面食、咸菜等）调整菜品
能根据保留的乡土饮食习惯（如喜面食、咸菜等）调整菜品
餐费标准与征地养老金水平相匹配，服务信息可通过安置区公告、村广播等渠道知晓
餐费标准与征地养老金水平相匹配，服务信息可通过安置区公告、村广播等渠道知晓

B.助医服务【满意程度】

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社区医疗点配备适应被征地农民常见病（如高血压、关节炎、慢性劳损等）的诊疗设备
社区医疗点配备适应被征地农民常见病（如高血压、关节炎、慢性劳损等）的诊疗设备
社区医生能稳定提供基础医疗和慢性病管理服务，不因征地后卫生资源调整而中断
社区医生能稳定提供基础医疗和慢性病管理服务，不因征地后卫生资源调整而中断
能及时响应因征地后健康问题凸显而增加的医疗需求，对行动不便者提供上门巡诊
能及时响应因征地后健康问题凸显而增加的医疗需求，对行动不便者提供上门巡诊
社区医生技术水平满足基本医疗需求，服务态度耐心
社区医生技术水平满足基本医疗需求，服务态度耐心
能根据被征地农民经济来源变化调整用药方案，优先推荐医保目录内药品
能根据被征地农民经济来源变化调整用药方案，优先推荐医保目录内药品
助医服务价格合理，在社区可直接使用医保且报销流程简便，就医环境便利
助医服务价格合理，在社区可直接使用医保且报销流程简便，就医环境便利

C.助洁服务【满意程度】

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配备适应农村居家环境（如院落、安置房）的清洁设备，设施完善
配备适应农村居家环境（如院落、安置房）的清洁设备，设施完善
服务人员能稳定提供助洁服务，不因征地后社区服务人员流动频繁而中断
服务人员能稳定提供助洁服务，不因征地后社区服务人员流动频繁而中断
能及时响应被征地农民在集中安置期内增加的清洁需求，提供灵活预约服务
能及时响应被征地农民在集中安置期内增加的清洁需求，提供灵活预约服务
服务人员态度耐心，对家中存放的农具、自留地收获物等物品有妥善保管意识
服务人员态度耐心，对家中存放的农具、自留地收获物等物品有妥善保管意识
能根据征地后住房面积变化（如从独院变楼房）调整清洁方式
能根据征地后住房面积变化（如从独院变楼房）调整清洁方式
服务价格与被征地农民专项补贴相匹配，信息通过邻里互助网络、社区公示栏等渠道可知晓
服务价格与被征地农民专项补贴相匹配，信息通过邻里互助网络、社区公示栏等渠道可知晓

D.助行服务【满意程度】

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配备适应农村道路及安置区周边交通条件的助行设备，支持代购、代取等服务
配备适应农村道路及安置区周边交通条件的助行设备，支持代购、代取等服务
服务人员能稳定提供代购、代取等助行服务，不因征地后商业服务配套滞后而中断
服务人员能稳定提供代购、代取等助行服务，不因征地后商业服务配套滞后而中断
能及时响应被征地农民因前往城镇务工或办事产生的出行需求，对紧急需求及时到位
能及时响应被征地农民因前往城镇务工或办事产生的出行需求，对紧急需求及时到位
服务人员态度友善，熟悉被征地农民对出行安全和经济性的双重关注
服务人员态度友善，熟悉被征地农民对出行安全和经济性的双重关注
能根据被征地农民的实际出行目的（如就医、领取补贴、赶集等）提供个性化助行服务
能根据被征地农民的实际出行目的（如就医、领取补贴、赶集等）提供个性化助行服务
服务价格合理，对失能、高龄被征地农民给予交通补贴，信息通过社区微信群、村口通知等可知晓
服务价格合理，对失能、高龄被征地农民给予交通补贴，信息通过社区微信群、村口通知等可知晓

E.助乐服务【满意程度】

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文娱活动中心配备安全标识与应急设施，提供柳琴戏曲用具、棋牌等适应本地文化偏好的设备
文娱活动中心配备安全标识与应急设施，提供柳琴戏曲用具、棋牌等适应本地文化偏好的设备
服务人员能稳定组织文娱活动，不因征地后社区文化资源减少而中断
服务人员能稳定组织文娱活动，不因征地后社区文化资源减少而中断
能及时响应被征地农民因征地后社交圈缩小、空闲时间增多而产生的精神文化需求
能及时响应被征地农民因征地后社交圈缩小、空闲时间增多而产生的精神文化需求
文娱服务人员经过基础培训，活动内容深受被征地农民喜爱，服务态度热情
文娱服务人员经过基础培训，活动内容深受被征地农民喜爱，服务态度热情
能根据被征地农民征地后的心理适应需求，设计集体性、互助性文娱活动
能根据被征地农民征地后的心理适应需求，设计集体性、互助性文娱活动
活动费用低或免费，信息通过村广播、邻里告知等方式可知晓，活动环境安全无障碍
活动费用低或免费，信息通过村广播、邻里告知等方式可知晓，活动环境安全无障碍

第四部分:开放式意见

1.您对改善本社区居家养老服务还有什么意见或建议?