锦屏特殊教育学校学生心理健康心理排查问卷

第一部分 基础信息
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1.
1.姓名:
*
2.
2.性别【单选题】
男性
女性
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3.
3.年龄（周岁）写明具体年龄数字即可
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4.
4.班级:
*
5.
5.你的障碍类型:【单选题】
听力残疾
智力残疾
视力残疾
肢体残疾
言语残疾
多重残疾
其他
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6.
6.是否是送教学生?【单选题】
是
否
*
7.
7.学生目前的生活自理情况?【单选题】
重度依赖
中度依赖
轻度依赖
无需依赖
第二部分 心理健康调查问卷
温馨提示:只选择一个最符合的选项。
*
8.
8.饮食良好。
不符合
不太符合
符合
比较符合
完全符合
*
9.
9.睡眠良好。
不符合
不太符合
符合
比较符合
完全符合
*
10.
10.身高体重和年龄相符。
不符合
不太符合
符合
比较符合
完全符合
*
11.
11.肠胃功能良好，不常拉肚子或者便秘。
不符合
不太符合
符合
比较符合
完全符合
*
12.
12.个人卫生良好。
不符合
不太符合
符合
比较符合
完全符合
*
13.
13.体质好，能抵抗感冒等普通疾病。
不符合
不太符合
符合
比较符合
完全符合
*
14.
14.能正确认识并评估自己。
不符合
不太符合
符合
比较符合
完全符合
*
15.
15.情绪相对稳定，能合理宣泄情绪。
不符合
不太符合
符合
比较符合
完全符合
*
16.
16.意志健全，有较强的行为自觉性、果断性、顽强性和自制力。
不符合
不太符合
符合
比较符合
完全符合
*
17.
17.儿童的心理、行为符合其年龄特征。
不符合
不太符合
符合
比较符合
完全符合
*
18.
18.保持乐观积极的生活态度。
不符合
不太符合
符合
比较符合
完全符合
*
19.
19.有一定的好奇心和求知欲。
不符合
不太符合
符合
比较符合
完全符合
*
20.
20.行为举止文明，遵守学校规章制度。
不符合
不太符合
符合
比较符合
完全符合
*
21.
21.尊敬师长，关爱同学，热爱集体。
不符合
不太符合
符合
比较符合
完全符合
*
22.
22.能适应学校学习生活，融入集体。
不符合
不太符合
符合
比较符合
完全符合
*
23.
23.社会适应较好，能根据环境的变换，适当调整自己的行为。
不符合
不太符合
符合
比较符合
完全符合
*
24.
24.与同学相处融洽。
不符合
不太符合
符合
比较符合
完全符合
*
25.
25.遇到困难，能主动向周围人求助。
不符合
不太符合
符合
比较符合
完全符合
*
26.
26.和父母或监护人关系融洽。
不符合
不太符合
符合
比较符合
完全符合
*
27.
27.能积极参加班级及校园内的各类活动。
不符合
不太符合
符合
比较符合
完全符合
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