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成都市某社区老年人睡眠质量现状及其影响因素调查问卷
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第一部分 基础信息（一般资料）
*
1.
您的年龄
60-64 岁
65-69 岁
70-74 岁
75-79 岁
80 岁及以上
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2.
您的性别
男
女
*
3.
您的文化程度
文盲/半文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
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4.
您的民族
汉族
其他民族
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5.
您的婚姻状况
已婚（配偶健在，共同居住）
丧偶
离异
未婚
其他
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6.
您的家庭月人均可支配收入
1000 元以下
1000-1999 元
2000-2999 元
3000-4999 元
5000 元及以上
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7.
您的居住情况
独居（仅自己一人居住）
仅与配偶共同居住
与子女/孙辈共同居住
与配偶及子女/孙辈共同居住
其他
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8.
您每日的运动时长（包含散步、广场舞、太极等所有身体活动）
几乎不运动
每日不足 30 分钟
每日 30 分钟-1 小时
每日 1 小时-2 小时
每日 2 小时及以上
第二部分 匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表
以下问题均关于您近1个月内的睡眠情况，请您根据实际感受选择最符合的选项，所有问题均为单选。
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9.
近1个月，您通常每天几点上床睡觉
请填写具体时间，例：21:30
20:00以前
20:00-21:00
21:00-22:00
22:00-23:00
24:00以后
*
10.
近1个月，您通常需要多长时间才能入睡（从关灯躺下到真正睡着的时间）
15 分钟以内
16-30 分钟
31-60 分钟
60 分钟以上
*
11.
近1个月，您通常每天早上几点起床
请填写具体时间，例：7:00
6:00以前
6:00-7:00
7:00-8:00
8:00-9:00
9:00以后
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12.
近1个月，您通常每天实际睡着的时长是多少
不足 5 小时
5-6 小时
6-7 小时
7 小时及以上
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13.
近1个月，您是否因为以下问题而睡眠不好
从来没有
每周不到 1 次
每周 1-2 次
每周 3 次及以上
入睡困难（躺下 30 分钟内无法睡着）
入睡困难（躺下 30 分钟内无法睡着）
夜间容易醒来，或半夜醒后很难再睡着
夜间容易醒来，或半夜醒后很难再睡着
夜间起床上厕所
夜间起床上厕所
睡觉时呼吸不顺畅、打呼噜、憋气
睡觉时呼吸不顺畅、打呼噜、憋气
睡觉时感到太冷或太热
睡觉时感到太冷或太热
睡觉时做噩梦、被惊醒
睡觉时做噩梦、被惊醒
身体有疼痛不舒服，影响睡眠
身体有疼痛不舒服，影响睡眠
其他影响睡眠的事情
其他影响睡眠的事情
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14.
近1个月，您对自己的睡眠质量总体评价如何
很好
较好
较差
很差
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15.
近1个月，您是否经常需要吃安眠药（包括医生开具的和自行购买的助眠药物）才能入睡
从来没有
每周不到 1 次
每周 1-2 次
每周 3 次及以上
*
16.
近1个月，您在白天清醒的时候，经常感到困倦、没精神吗
从来没有
每周不到 1 次
每周 1-2 次
每周 3 次及以上
*
17.
近1个月，您在白天做事情的时候，经常因为没睡好而难以集中注意力、反应变慢吗
从来没有
每周不到 1 次
每周 1-2 次
每周 3 次及以上
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成都市某社区老年人睡眠质量现状及其影响因素调查问卷
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