热奄包联合隔姜灸在腰椎间盘突出症中的应用研究调查

尊敬的患者：
        您好!非常感谢您抽出时间参与本次调查。本调查旨在研究热奄包联合隔姜灸在腰椎间盘突出症患者中的应用效果，本问卷针对"腰椎间盘突出症"治疗患者。您的回答将为我们的研究提供重要依据。问卷采用匿名方式，所有数据仅用于研究分析，请您放心填写。
一、一般资料问卷调查
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1.
患者编号
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2.
分组:
对照组
治疗组
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3.
调研时间:
干预前(T0)
干预后(T1)
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4.
您的性别：
男
女
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5.
您的年龄段：
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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6.
病程:
＜6个月
6个月–1年
1–3年
＞3年
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7.
腰椎间盘突出节段：
L3-L4
L4-L5
L5-S1
多节段突出
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8.
中医证型:
寒湿痹阻型
气滞血瘀型
肝肾亏虚型
其他
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9.
本次发病是否接受过其他治疗：
是
否
二、疼痛视觉模拟评分量表(VAS)
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10.
腰痛
无痛
剧痛
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11.
下肢放射痛
无痛
剧痛
三、生活质量量表(SF-36)
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12.
总体健康状况
极好
很好
好
一般
差
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13.
日常躯体不适(腰腿痛/麻木)对你整体生活状态的影响
完全无影响
轻微影响
中度影响
重度影响
极重度影响
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14.
你是否能独立完成穿衣、吃饭、洗漱等日常自理行为
完全可以
基本可以
有点困难
比较困难
完全不能
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15.
你是否能正常进行行走、坐立、弯腰等日常躯体活动
完全可以
基本可以
受限
明显受限
无法进行
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16.
躯体症状对你夜间睡眠的影响程度
无影响
轻微影响
中度影响
重度影响
极重度影响
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17.
你是否能正常参加家务、工作、社交等日常活动
完全可以
基本可以
受限
明显受限
无法参与
三、Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)
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18.
疼痛的程度(腰背痛或腿痛)
无任何疼痛
有很稍微的痛
较明显的痛(中度)
明显的痛(相当严重)
严重的痛(非常严重)
痛得不能做任何事
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19.
日常生活自理能力(洗漱，穿脱衣服等活动)
日常生活完全能自理，一点也不伴腰背痛或腿痛
日常生活完全能自理，但引起腰背痛或腰痛加重
日常生活虽能自理，由于活动时腰背或腿痛加重，以致动作小心，缓慢
多数日常活动可自理，有的需他人帮助
绝大多数的日常活动需要他人帮助
穿脱衣服，洗漱困难，只能躺在床上
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20.
提物
提重物时并不引起腰背或腿痛加重
能提重物，但腰背或腿痛加重
由于腰背或腿痛，以致不能将地面上较轻的物体完全拿起
能拿起较轻的物体放在合适位置
只能拿一点轻的东西
任何东西都提不起来或拿不动
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21.
行走
腰背或腿痛，但一点也不妨碍走多远
由于腰背或腿痛，最多只能走1000米
由于腰背或腿痛，最多只能走500米
由于腰背或腿痛，最多只能走100米
只能借助拐仗或手仗行走
不得不躺在床上，排便也只能用便盆
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22.
坐
随便多高的椅子，想坐多久，就坐多久
只要椅子高矮合适，想坐多久，就坐多久
由于疼痛加重，最多只能坐1个小时
由于疼痛加重，最多只能坐半个小时
由于疼痛加重，最多只能坐10分钟
由于疼痛加重，一点也不敢坐
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23.
站立
想站多久，就站多久，疼痛不会加重
想站多久，就站多久，但疼痛有些加重
由于疼痛加重，最多只能站1小时
由于疼痛加重，最多只能站半小时
由于疼痛加重，最多只能站10分钟
由于疼痛加重，一点也不敢站
*
24.
睡眠
半夜不会痛醒
有时晚上会被痛醒
由于疼痛，最多只能睡6个小时
由于疼痛，最多只能睡4个小时
由于疼痛，最多只能睡2个小时
由于疼痛，根本无法入睡
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25.
性生活
性生活完全正常，决不会导致疼痛加重
性生活完全正常，但会加重疼痛
性生活基本正常，但会很痛
由于疼痛，性生活严重受限
由于疼痛，基本没有性生活
由于疼痛，根本没有性生活
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26.
社会活动
社会活动完全正常，不会因此疼痛加重
社会活动完全正常，但会加重疼痛
疼痛限制剧烈活动，如运动，但对其他社会活动无明显影响
疼痛限制正常的社会活动，不能参加某些社会活动
疼痛限制活动，只能借助拐仗或手仗行走
由于疼痛，根本无法从事任何社会活动
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27.
旅行
能到任何地方去旅行，腰部或腿不会痛
能到任何地方去旅行，但疼痛会加重
由于疼痛，外出郊游不超过2小时
由于疼痛，外出郊游不超过1小时
由于疼痛，外出郊游不超过30分钟
由于疼痛，除了到医院，根本无法外出
四、中医证候积分评估
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28.
发热
无
轻度
中度
重度
*
29.
恶寒
无
轻度
中度
重度
*
30.
咳嗽
无
轻度
中度
重度
*
31.
咳痰
无
轻度
中度
重度
*
32.
胸闷
无
轻度
中度
重度
*
33.
胸痛
无
轻度
中度
重度
*
34.
倦怠乏力
无
轻度
中度
重度
*
35.
食欲不振
无
轻度
中度
重度
*
36.
口干口苦
无
轻度
中度
重度
*
37.
恶心呕吐
无
轻度
中度
重度
*
38.
大便异常(干结/溏泻)
无
轻度
中度
重度
*
39.
小便异常(色黄/频数)
无
轻度
中度
重度
*
40.
失眠
无
轻度
中度
重度
*
41.
自汗/盗汗
无
轻度
中度
重度
*
42.
手足心热/不温
无
轻度
中度
重度
*
43.
头晕头痛
无
轻度
中度
重度
*
44.
腰膝酸软
无
轻度
中度
重度
*
45.
肢体水肿
无
轻度
中度
重度
*
46.
舌苔
薄白
白厚
白腻
黄薄
黄厚
黄腻
无苔
*
47.
舌质
淡红
红
暗红
紫暗
淡白
*
48.
脉象【多选题】
浮
沉
迟
数
弦
滑
细
弱
濡
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