DALTINA生活质量问卷调查-QLQ BR45

请指出在过去一星期内（过去7天内）您所经历这些症状或问题的严重程度。请圈选最符合您情况的数字来回答问题。
*
1.
您的姓名：
*
2.
填写日期：
*
3.
您口干吗?
完全没有
有点
相当
非常
*
4.
食物和饮料的味道与平常相比有不同吗?
完全没有
有点
相当
非常
*
5.
您的眼睛有疼痛感、刺激感或流泪的情况吗?
完全没有
有点
相当
非常
*
6.
您脱发吗?
完全没有
有点
相当
非常
*
7.
只有您有任何脱发时，才回答此题:脱发使您烦恼吗?
完全没有
有点
相当
非常
*
8.
您感到病了或不舒服吗?
完全没有
有点
相当
非常
*
9.
您的面部发红发烫吗?
完全没有
有点
相当
非常
*
10.
您头痛吗?
完全没有
有点
相当
非常
*
11.
由于疾病或治疗，您感到身体外形的吸引力下降了吗?
完全没有
有点
相当
非常
*
12.
由于疾病或治疗，您感到女人的魅力减少了吗?
完全没有
有点
相当
非常
*
13.
您看自己的裸体困难吗?
完全没有
有点
相当
非常
*
14.
您对自己的身体不满意吗?
完全没有
有点
相当
非常
*
15.
您为自己未来的健康担忧吗?
完全没有
有点
相当
非常
在过去四星期内：
*
16.
您对性感兴趣吗?
完全没有
有点
相当
非常
*
17.
您有性活动吗 ?（有性交和没有进行性交的性生活都包括）
完全没有
有点
相当
非常
*
18.
性活动给您带来了乐趣吗?
完全没有
有点
相当
非常
在过去一星期内（过去7天内）：
*
19.
您的手臂或肩膀疼痛吗?
完全没有
有点
相当
非常
*
20.
您的手臂或手肿胀吗?
完全没有
有点
相当
非常
*
21.
您把手臂举起来或移动到侧边困难吗?
完全没有
有点
相当
非常
*
22.
您患侧乳房区域疼痛吗?
完全没有
有点
相当
非常
*
23.
您患侧乳房区域肿胀吗?
完全没有
有点
相当
非常
*
24.
您患侧乳房区域对外界刺激会反应过度吗?
完全没有
有点
相当
非常
*
25.
您患侧乳房区域皮肤有问题（如骚痒、干燥、脱屑）吗?
完全没有
有点
相当
非常
*
26.
您出汗过多吗?
完全没有
有点
相当
非常
*
27.
您有情绪波动吗?
完全没有
有点
相当
非常
*
28.
您有头晕吗?
完全没有
有点
相当
非常
*
29.
您的口腔有触痛吗?
完全没有
有点
相当
非常
*
30.
您有口腔发红吗?
完全没有
有点
相当
非常
*
31.
您有手或脚疼痛吗?
完全没有
有点
相当
非常
*
32.
您有手或脚发红吗?
完全没有
有点
相当
非常
*
33.
您的手指或脚趾有刺痛感吗?
完全没有
有点
相当
非常
*
34.
您的手指或脚趾有麻木感吗?
完全没有
有点
相当
非常
*
35.
您的关节有问题吗?
完全没有
有点
相当
非常
*
36.
您有关节僵硬吗?
完全没有
有点
相当
非常
*
37.
您有关节疼痛吗?
完全没有
有点
相当
非常
*
38.
您有骨头疼痛吗?
完全没有
有点
相当
非常
*
39.
您有肌肉疼痛吗?
完全没有
有点
相当
非常
*
40.
您的体重增加了吗?
完全没有
有点
相当
非常
*
41.
体重增加对您来说是个问题吗?
完全没有
有点
相当
非常
在过去四星期内：
*
42.
您有阴道干燥吗?
完全没有
有点
相当
非常
*
43.
您的阴道有不适感吗?
完全没有
有点
相当
非常
只有您有过性活动，才回答以下两个问题：
*
44.
您在性活动过程中有阴道疼痛吗?
完全没有
有点
相当
非常
*
45.
您在性活动过程中经历过阴道干燥吗?
完全没有
有点
相当
非常
在过去一星期内（过去7天内）：
*
46.
您对手术的美容效果感到有多满意?
完全没有
有点
相当
非常
*
47.
您对患侧乳房皮肤的外观感到有多满意（胸部区域）?
完全没有
有点
相当
非常
*
48.
请您签名确认上述问题属实本人情况
请在以下矩形区域内绘制
确定并上传清空撤销橡皮擦
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