老旧社区老年人应急安全简易调查问卷（共20题）

一、个人居住情况
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1. 您今年多大年纪?
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80岁以上
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2. 您是独居吗?
A.一直独居
B.白天独自，晚上有家人
C.子女同住
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3. 您在这个小区住了多少年?
A.5年以内
B.5-10年
C.10年以上
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4.家里有没有腿脚不便、生病行动困难的家人?
A.有，需要专人照看
B.偶尔行动不便
C.所有人行动正常
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5. 您家楼道、楼梯间会不会堆纸箱、旧家具、自行车?
A.堆得很多，走路挤
B.偶尔堆放杂物
C.楼道干干净净无杂物
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6. 您住的楼层有没有灭火器、灭火毯子?
A.从来没见过
B.有，但看着破旧过期
C.器材齐全，看着完好
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7. 您家里装了烟雾报警器、燃气漏气报警器吗?
A.两样都没有
B.只装了一种
C.两种都安装好了
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8. 小区有没有专门给电动车充电的棚子，有人从楼上拉线充电吗?
A.没有充电棚，到处拉线
B.位置不够，有拉线
C.充电棚充足，没人乱拉线
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9. 小区里有没有放消防工具的微型安全站点?
A.从来没见过
B.只有几件简单工具
C.有完整的微型消防站
三、安全常识知晓情况
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10. 屋里冒烟起火，您知道怎么逃生吗?
A.不知道
B.听过
C.清楚
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11. 电动车推上楼、拉线充电容易起火，您清楚危险吗?
A.不知道
B.听说过，但不在意
C.知道极易引发大火，绝不这么做
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12. 平时做饭、手机充电，您知道怎么检查煤气、电线插头吗?
A.不会查
B.简单看一下
C.每次用完都会检查关闭、拔掉电源
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13. 近几年社区有没有组织过火灾逃生、避险演练?
A.从来没有过
B.只办过一次
C.每年都会组织演练
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14.家里有没有准备手电筒、逃生绳子、急救包?
A.一样都没有
B.只有手电筒
C.应急用品都备齐了
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15. 如果突然起火、煤气泄漏，您知道找谁帮忙吗?
A.不知道
B.只知道打119
C.找邻居、社区、消防员
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16. 咱们小区有没有物业工作人员定期检查楼道、家里安全隐患?
A.没有物业，没人管
B.物业很少上门巡查
C.物业经常排查安全问题
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17. 如果我们上门讲安全，您愿意配合吗?
A.不想
B.有空可以听听
C.非常欢迎常
18. 您最希望社区先解决什么安全问题? 有什么需要我们帮忙的?（口头口述，代为记录） *
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