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客户健康与运动习惯调研问卷[复制]
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您好！欢迎参加本次健康与运动习惯调研。本问卷旨在了解您的基本健康状况、运动习惯及相关需求，以便为您提供更合适的运动建议和服务。请您根据实际情况如实作答，您的信息我们将严格保密。
*
1.
基本信息
您的姓名
您的姓名
您的年龄
您的年龄
您的联系方式
您的联系方式
您的住址
您的住址
PAR-Q运动问卷-健康筛查
*
2.
您是否有心脏方面的疾病？您的医生是否曾经说过您有心脏的问题，并且运动时需经由医生的同意？
是
否
*
3.
医生是否曾要求您服用抗高血压药物或心血管疾病药物（例如：利尿剂）？
是
否
*
4.
医生是否曾说您血压太高或太低？
是
否
*
5.
医生是否曾说您心电图不正常？
是
否
*
6.
您是否有糖尿病或不正常的血糖测试？
是
否
*
7.
您是否有心脑血管疾病？
是
否
*
8.
您是否有癫痫、贫血、哮喘？
是
否
*
9.
您是否有其它肺部疾病？
是
否
*
10.
您是否有在运动时感觉到胸痛？
是
否
*
11.
在过去几个月中，您是否曾有在非运动时感觉胸痛？
是
否
*
12.
您是否曾在生活或运动中失去知觉或因运动造成晕眩不平衡？
是
否
*
13.
您是否有任何肌肉、骨骼、关节的问题？
是
否
*
14.
您是否有规律运动的习惯？
是
否
*
15.
如果您没有规律运动的习惯，您有多久没运动了？（请填写：__年__月）
*
16.
您是否有吸烟的习惯？
是
否
*
17.
如果您已戒烟，请叙述戒烟时间
*
18.
您是否有服用任何的药物？
是
否
*
19.
您在近期是否做过手术？
是
否
*
20.
如果您近期做过手术，多久了？
*
21.
您是否酗酒？
是
否
22.
如果您酗酒，酗酒量？间隔时间？
*
*
23.
您是否有生殖系统或排泄系统问题？
是
否
*
24.
您希望通过运动改善生殖系统或排泄系统方面的问题吗？
是
否
*
25.
您是否有乳腺方面问题？
是
否
*
26.
您是否有其他慢性疾病？
是
否
*
27.
如果您有其他慢性疾病，请说明具体疾病
客户健康问卷调研表
*
28.
您是否感到不适？
【多选题】
肩颈
腰椎
膝盖
其他
*
29.
如果您感到其他不适，请说明
*
30.
您是否有节食？
是
否
*
31.
您从事何种职业？工作时间？是否经常出差？
*
32.
您每天几点入睡？您的睡眠质量如何？
*
33.
您有哪些运动基础？
【多选题】
户外
球类
瑜伽
普拉提
跑步
健身房
*
34.
您希望通过普拉提达到什么训练效果？
【多选题】
减脂塑性
体态调整
增加肌肉
产后修复
脊柱理疗
改善心情
加强力量
预防慢性病
*
35.
您有哪些体态体型状况？
【多选题】
头前引
富贵包
圆肩驼背
XO型腿
假胯宽
骨盆前倾/后倾
脊柱侧弯
肋骨外翻
*
36.
您留给自己每周运动频次？
1次
2-3次
3-4次
每天都来
*
37.
您适合的练习时间？
工作日白天
工作日中午或晚上
双休日
产后情况（如适用请填写）
*
38.
您是否有产后经历？
是
否
39.
几胎？最小孩子几岁？
*
*
40.
在哪里坐月子？
月子中心
家里
*
41.
腹直肌是否分离？
是
否
*
42.
内脏是否下垂？到哪个器官？
*
43.
哺乳导致乳房下垂变形程度？
轻微
一般
严重
*
44.
盆底肌是否松弛？
轻微
一般
严重
*
45.
骨盆是否变宽？
轻微
一般
严重
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