肥胖代谢专病-体重管理门诊初诊调查表

本调查表专为肥胖代谢专病/体重管理门诊初诊场景设计，旨在系统、全面、标准化地采集患者的医学信息，为后续精准评估、肥胖分型、病因筛查及个体化治疗方案制定提供可靠的数据基础。通过结构化问询，帮助接诊医师在有限的门诊时间内高效获取关键信息，避免遗漏。
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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的年龄
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4.
请输入您的手机号码：
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5.
是否结婚生子？
未婚未育
已婚未育
已婚已育
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6.
您的身高（CM） （从100到250）
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7.
您何时开始体重明显升高？【多选题】
自幼肥胖，一直肥胖
初中、高中阶段
大学期间
大学毕业后
恋爱结婚后
（女性）生孩子后；（男性）有孩子后
某次手术或骨折等外伤后
使用某种药物后
其他原因
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8.
您认为以下哪项或哪几项是您发胖原因？【多选题】
饮食不规律
饮食量多
甜食吃的多
肥肉吃的多
瘦肉吃的多
吃东西口味重，偏咸
辣的食物吃的多
油炸食品吃的多
零食吃的多
米、面、馒头等主食吃的多
喜欢和饮料
经常喝奶茶
外卖或外出吃饭多
家里做饭偏油
家里做饭口味偏甜
容易受到周围原因影响暴饮暴食
吃了特殊药物（请写出药物）
情绪波动大
平时运动少
因身体原因无法进行运动
经常上夜班
经常熬夜（晚上11点后睡觉）
睡觉时间段
工作压力大，总觉的疲惫
反复想办法减肥越来越胖
减肥毅力不够，嘴巴配合差
使用减重药物停药后复胖
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9.
您出于什么样的原因认为自己需要减肥或者干预控制体重？【多选题】
自己感觉自己太胖了
自己感觉自己体重升高太快
出现了高血压、高血糖、高血脂、脂肪肝、月经紊乱、睡觉打呼严重等其他症状
自己用药物减肥效果差
自己减肥效果差想采用些医疗办法
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10.
此前是否进行减肥或体重干预？（规范的干预需超过1个月）【多选题】
没有
有过
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13.
您目前了解的减重和管理体重的方式有哪些？【多选题】
生活习惯和饮食管理
运动
口服奥利司他和二甲双胍
网红针减肥药
胃水球
十二指肠套管支架
减重手术
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14.
本次就诊是否对采用哪种方式减重有自己打算？【多选题】
生活习惯和饮食管理
运动
口服奥利司他和二甲双胍
网红针减肥药
胃水球
十二指肠套管支架
没有自己打算，听医生建议
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15.
你是否发现自己血压升高或者到医院就诊确诊为高血压？
没有血压升高或高血压
血压升高过
已确诊高血压
没有量过，不确定
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18.
您是否存在血糖升高或确诊糖尿病？
没有
偶有血糖升高
已经确诊为糖尿病
没有测过，存在血糖升高可能
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21.
您是否存在脂肪肝？
有
没有
没有确诊，自己认为有
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22.
是否确诊存在肝功能异常？
是
没有
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23.
您是否存在血脂升高或已经确诊为高血脂？
发现过血脂升高或已经确诊高血脂
未发现
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25.
您是否存在尿酸升高或者被确诊为痛风？
尿酸升高
已确诊痛风
没有尿酸升高或痛风
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27.
您晚上睡觉打呼噜吗？
不打呼噜
偶尔累了打呼噜
经常打呼噜但没有憋醒
经常打呼晚上有憋闷或憋醒
打呼噜严重，有憋闷憋醒，白天也会不自觉睡着
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28.
您晚上睡觉姿势怎么样？
普通枕头能够平卧睡觉
平卧睡觉时候需要高枕头
经常侧睡，很少平睡
喜欢趴着睡觉
无法平躺，需要半坐位睡觉
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32.
您平时是否存在反酸、烧心的症状（胸骨后疼痛、哽咽、食管灼烧感）？【多选题】
完全没有
偶尔有
吃过甜、过辣或者乳制品后会出现反酸症状
早上空腹或晚上睡觉时候会出现反酸症状
经常出现有反酸不适
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33.
您平时的大便情况
每天超过两次大便
每天1-2次大便
隔天大便
超过2天才会有一次大便
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34.
平时是否有腹泻？
经常腹泻
偶尔腹泻
大便正常
偶尔便秘
经常便秘
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35.
您是否有痔疮（内痔、外痔、混合痔）？
有
没有
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36.
您的近亲亲属是否有以下问题或疾病？【多选题】
全都没有
肥胖
高血压
高血糖或糖尿病
高血脂或冠心病
高尿酸或痛风
男性近亲“地中海”秃顶
女性近亲月经紊乱
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43.
您希望通过减重治疗，期望的体重目标是多少（Kg）？ （最大值300）
以下是您的生活习惯的调查，也请仔细填写，以便我们根据您的情况给您提出生活和饮食的改进方法。
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44.
您晚上一般几点睡觉？
22点前
22点-23点
23-24点
24点后
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45.
您早上一般几点起床？
6点前
6点-7点
7点-8 点
8点-9点
9点钟以后
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46.
您晚上睡眠总共时长？
少于5小时
5.1-6小时
6.1-7小时
7.1-8小时
8.1-10小时
超过10小时
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47.
您晚上睡觉前会玩手机（或pad、电视等电子产品)、刷视频陪着您睡觉吗？
关灯睡觉之前31-60分钟放下手机关掉声音睡觉
关灯睡觉之前15-30分钟放下手机关掉声音睡觉
关灯睡觉15分钟内放下手机关掉声音睡觉
关灯后仍刷手机或玩手机
关灯后关闭手机或电子设备屏幕后听着声音入睡
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48.
您晚上睡觉有开小夜灯的习惯吗？
从来不开，屋里伸手不见五指
特殊情况或晚上起夜会开夜灯。睡觉时屋里光线很暗
经常会开着小夜灯睡觉，或者窗帘遮光有限，屋里有较暗的光线
喜欢开灯睡觉，喜欢开着电视睡觉，窗帘遮光差，睡觉时候屋子里面明显有光亮
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49.
上床关灯后30分钟不能入眠的次数
没有
出现后，每周一般不超过1次
每周1-2次
每周3次或3次以上
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50.
平时夜里醒来情况的频率
没有
出现过，但每周少于1次
每周1-2次
每周3次或3次以上
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52.
平时出现夜间去厕所情况的频率
没有
出现过，每周少于1次
每周1-2次
每周3次或3次以上
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53.
平时晚上睡觉感觉热的次数
没有
出现过，每周少于1次
每周1-2次
每周3次或3次以上
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54.
平时晚上睡觉感觉冷的次数
没有
出现过，每周少于1次
每周1-2次
每周3次或3次以上
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55.
做噩梦的频率
没有
出现过，每周少于1次
每周1-2次
每周3次或3次以上
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57.
睡眠时候出现疼痛不适情况
没有
出现过，每周少于1次
每周1-2次
每周3次或3次以上
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58.
白天感觉精力不足，难以集中精力工作和学习的频率
没有
偶然出现
时长会出现，对工作学习影响较小
频繁出现，严重影响工作和学习
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59.
使用安眠药促眠的频率
没有
有服用，但少于每周一次
每周1-2次
每周3次或3次以上
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60.
周末您是否会利用休息睡懒觉补充体力？
是
否
轮班制，没有固定周末
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61.
您平时有时间午睡或趴下休息一会吗？
没有午睡或休息
午睡或休息16-30分钟
午睡或休息31-45分钟
午睡或休息45-60分钟】
午睡或休息超过1小时
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62.
您平时会需要上夜班（或者工作单位睡觉）吗？
不用上夜班族
很少有夜班（超过每8天上一次夜班）
每周1·2个夜班（每5-7天上一个夜班）
每周2-3个夜班（每3-4天上一个夜班）
经常晚班（每天-每两天一次夜班）
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63.
您每天吃几顿正餐？
每天4次或更多
每天3餐
每天2餐
每天只吃1次正餐
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64.
每天吃正餐时间是否规律？
规律
还算规律，偶尔会不规律
经常不规律，吃饭时间不固定
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66.
您一般起床后多久吃早餐？
不吃早餐
起床半小时内
起床半小时-1小时
起床1-2小时
起床超过2小时后
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68.
您早上一般几点钟上班？
7点及7点前
7点-8点
8点-9点
9点以后上班
69.
您目前做什么工作？（如有不便或涉及敏感、保密工作，请忽略）
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70.
您的午餐一般怎么取得？
家里带饭
单位食堂
周围的快餐店或小饭馆
外卖
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71.
您一般午饭吃什么？
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72.
早饭和午饭间会吃其他东西吗？
不吃其他东西
会吃膨化食品零食
会吃水果
会吃坚果零食
会加餐饼干或其他主食
吃其他东西
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73.
午饭和晚饭间会吃其他东西吗？
不吃其他东西
会吃膨化食品零食
会吃水果
会吃坚果零食
会加餐饼干或其他主食
吃其他东西
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74.
您一般几点会下班到家？
17点及以前
17-18点
18-19点
19-20点
20点以后
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75.
您晚餐一般在怎么样吃？
回家吃
到街上吃餐馆、饭店
点外卖到家
不吃晚饭
水果代替晚饭
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77.
您晚饭后会吃水果吗？
经常会吃
偶尔吃两次
饭后不吃水果
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78.
您睡前1小时会有加餐吗？
会加餐
没有
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81.
您吃完晚饭到睡前会出去散步或去运动吗？【多选题】
不会出去，在家刷手机
不会出去，会摊在沙发上休息
不会出去，会收拾家里照顾孩子
会出去散步（约30分钟以内）
会出去散步30-60分钟
会出去散步60分钟以上
会出去运动（约30分钟以内）
会出去运动30-60分钟
会出去运动60分钟以上
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82.
您每周运动时间和次数
不运动
很少运动或少于30分钟
每周1-2次，每次超过30分钟
每周3-4次，每次超过30分钟
每周超过4次，每次超过30分钟
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84.
您认为每天你主食、肉蛋禽和蔬菜水果的比例是多少？
主食
肉、蛋、禽
蔬菜水果
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85.
您的手机中，每日您的走路步数大约多少？
2000步及以下
2001-5000步
5001-8000步
8000-1万步
1万步-1万5千步
1万5000步以上
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86.
您每周吃外卖或者在外饮食次数
3次及下
4-6次/周
7-12次/周
几乎每顿饭都外卖或在外饮食，自己不做饭
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87.
您吃下午茶甜点（蛋糕、甜点、糖等）情况
每周不多于一次
每周2-3次
每周4-5次
每天都吃
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88.
您喝奶茶或者饮料（可乐等碳酸饮料、任何功能饮料、任何成瓶的茶饮）的情况，包含无糖饮料
每周不多于一次
每周2-3次
每周4-5次
每天都喝
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90.
您会经常吃零食吗？（坚果、膨化食品、小饼干、辣条等等）
每周不超过一天会吃
每周2-3天会吃
每周4-5天会吃
天天吃零食
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91.
您会喝酒或者含酒精的饮料吗（包括白酒、红酒、啤酒、黄酒、果酒等）
每周不超过一次
每周2-3次
每周4-5次
天天喝点
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92.
您平时会经常参加聚餐、宴席等场合吗？
每个月2次以下
大约每周1次
大约每周2-3次
每周4-5次聚餐或参加宴会
每天都有聚餐或应酬
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