奥山社区卫生服务站门诊延时服务及健康管理需求调查问卷

一、基本信息

1.您的年龄是?（单选题）

A.18-30岁

B.31-54岁

C.55-64岁

D.65岁及以上

二、慢病管理与老年人体检

2.您是否患有以下慢性疾病?（可多选）

温馨提示：本站为辖区慢病患者提供国家基本公共卫生免费服务并赠送体检项目如下：

-每年一次免费健康体检（含血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、糖化血红蛋白、心电图等）

-每季度一次面对面随访（免费测量血压、血糖）

-家庭医生签约服务（专家预约、优先转诊、用药指导等）

A.患有高血压、糖尿病、慢阻肺中的一种或多种疾病

B.不患有上述疾病

3.您是否愿意接受奥山站提供的慢病管理服务?

A.愿意

B.不愿意

C.已在其他机构接受管理

4.如愿意接受我们的健康服务，请您留下联系方式，我们将主动与您联系，为您建立健康档案并提供管理服务:（填空题）*

5.如果您年满65岁及以上，今年（2026年）是否已经参加了本年度免费老年人体检?

温馨提示：本站为65岁以上老年人每年提供一次免费健康体检，项目包括体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图、腹部B超、胸透、骨密度、眼科、口腔等，同时提供中医体质辨识和健康指导。

A.已参加

B.尚未参加

C.不满65岁

6.如您今年尚未参加且希望参加，请您留下联系方式，我们将为您预约安排体检时间:（填空题）*

三、延时服务需求

7.您或家人过去一年内是否在奥山站就诊过?

A.是，多次就诊

B.是，偶尔就诊

C.否，从未就诊过

8.您认为目前奥山站的工作时间（8:00-17:30）对您是否方便?

A.很方便

B.一般，可以接受

C.不太方便

D.很不方便

9.如果奥山站提供延时服务，您会选择以下哪个时段前来就诊?（请选择最方便您的时段）

10.如果延时服务无法每天提供，您最能接受以下哪种安排?

A.每天固定延时（如每天延至18:30）

B.每周固定几天延时（如工作日延至19:00）

C.采用预约制，有需求时提前预约

D.都可以

11.您最希望延时服务设置在哪天？

A.工作日（周一至周五）

B.周末（周六、周日）

C.其他具体需求（请注明）

12.您希望延时服务主要提供哪些服务?（可多选）【多选题】

13.您每月大约需要到社区卫生服务站就诊几次?

A.1次以下

B.1-2次

C.3-4次

D.5次及以上

14.您对奥山站的服务还有哪些建议?（可多选，如有具体意见请在“其他”项中填写）【多选题】