全校学生骑行电动车情况摸排登记表

各位同学、家长您好！为落实校园交通安全管理，排查电动车骑行安全隐患，现开展全校学生电动车骑行信息摸排登记。所有信息仅用于学校安全管理，严格保密，请如实填写，感谢配合！
*
1.
年级
高一
高二
高三
九年级
*
2.
班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
11班
12班
13班
14班
15班
16班
17班
18班
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3.
姓名
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4.
性别
男
女
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5.
家长联系电话
*
6.
骑行的电动车是否上牌？
已上牌
无牌照
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7.
骑行时是否佩戴安全头盔？
每次都戴
偶尔佩戴
从不佩戴
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8.
是否年满法定骑行年龄？
已满16周岁
未满16周岁
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9.
有无改装电动车（提速、加装雨棚等）
无改装
私自改装过
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10.
家长是否知晓学生骑行电动动车上下学？
家长完全知情并同意
家长不知情
家长不允许但学生私自骑行。
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