社区老年人养老服务需求调查问卷

您好！为了解社区老年人的养老服务需求，进一步提升社区养老服务质量，我们开展本次调查。问卷采用匿名方式，答案无对错之分，请您根据实际情况填写。感谢您的支持！
基本信息
*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
您的年龄：
*
3.
您的文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
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4.
您目前的居住情况：
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
其他
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5.
当前日常生活主要由谁照料
自己
子女
保姆
配偶
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6.
您目前的生活自理能力：
完全自理
部分自理，需要他人帮助
不能自理，需要他人长期照顾
*
7.
您目前的主要经济来源有：【多选题】
离退休金
子女赡养
个人储蓄
政府救助
劳动收入
其他
*
8.
您是否患有慢性病？
是
否
*
9.
您目前患有哪些慢性病？【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病
呼吸系统疾病
骨关节疾病
其他
*
10.
您目前遇到最大养老困难【多选题】
吃饭做饭困难
洗澡做家务
看病就医不方便
孤独缺少陪伴
行动不便容易摔倒
不会使用智能手机
经济压力
没有困难
其他
养老服务认知与使用情况
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11.
您对社区居家养老服务的了解程度如何？
完全不了解
非常了解
*
12.
您是否使用过社区养老服务？
是
否
养老服务需求与偏好
*
14.
您目前最需要哪些社区养老服务？【多选题】
生活照料服务
医疗护理服务
康复保健服务
精神慰藉服务
文化娱乐服务
紧急救援服务
助餐服务
助浴服务
日间照料服务
家庭适老化改造服务
陪同就医服务
代购代办服务
*
15.
请根据您的实际需要，评价您对以下社区养老服务的需求程度：
完全不需要不太需要一般比较需要非常需要
生活照料服务
生活照料服务
医疗护理服务
医疗护理服务
康复保健服务
康复保健服务
精神慰藉服务
精神慰藉服务
文化娱乐服务
文化娱乐服务
紧急救援服务
紧急救援服务
助餐服务
助餐服务
日间照料服务
日间照料服务
*
16.
医疗康复健康类需求
上门测血压血糖
慢病管理随访
上门康复理疗
定期健康体检
安宁疗护咨询
用药提醒指导
不需要
其他
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17.
精神文化与心理需求
下棋、文体娱乐活动
老年学堂（智能手机、书法绘画）
志愿者上门聊天陪伴
心理疏导情绪安抚
法律咨询、防诈骗宣讲
不需要
其他：
*
18.
生活照料类需求
上门助餐（送餐到家）
上门助浴
上门保洁打扫卫生
适老化家庭改造（扶手、防滑）
家庭养老床位服务
不需要
其他：
*
19.
您希望以哪种方式获得社区养老服务？【多选题】
社区日间照料中心
上门服务
电话或网络预约服务
志愿者服务
与子女同住照料
其他
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20.
您希望社区养老服务在哪些时段提供？【多选题】
工作日上午
工作日下午
工作日晚间
周末
节假日
夜间应急时段
*
21.
您每月可接受的养老服务自付费用范围是：
暂不考虑付费
500元以下
500-1000元
1001-2000元
2001-3000元
3001-5000元
5000元以上
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22.
机构相关意愿
如果未来身体变差，您更愿意选择哪种养老方式？
继续居家，接受上门服务
社区日间照料
公办敬老院
福利院
民办养老机构
不愿意去养老院的主要原因（选填）：
*
23.
您选择养老服务时最看重的因素有哪些？请按重要程度排序。【请选择全部 项并排序】
  • 价格合理
  • 服务态度好
  • 专业水平高
  • 离家距离近
  • 设施完善
  • 口碑好
  • 响应速度快
  • 政府补贴支持
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24.
您认为当前社区养老服务存在的主要问题有哪些？【多选题】
服务项目少
服务质量不高
收费偏高
服务人员专业不足
服务设施不完善
宣传不到位
等待时间长
其他
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25.
您对目前社区养老服务的整体满意程度如何？
很不满意
很满意
*
26.
您对社区养老服务还有哪些具体需求或建议？
请简要描述您的想法。
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