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城郊融合社区卫生服务居民满意度调查问卷
录音中...
您好！我们正在进行一项关于社区卫生服务的调查，旨在了解您对社区卫生服务中心/站的知晓、利用及满意度情况。您的回答对我们改进服务非常重要。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况填写。感谢您的支持与合作！
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
请选择
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56-65岁
66岁及以上
*
3.
您的文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专/技校
大专
本科
硕士及以上
*
4.
您在本社区的居住年限
1年以下
1-3年
4-6年
7-10年
11年及以上
*
5.
您的自报健康状况
非常好
很好
一般
较差
很差
*
6.
您是否知道本社区卫生服务中心/站的具体地址
知道
不知道
*
7.
您知道本社区卫生服务中心/站能提供哪些服务（可多选）
【多选题】
全科诊疗
预防接种
慢性病管理
健康教育
妇幼保健
康复理疗
中医药服务
体检服务
家庭医生签约服务
其他
*
8.
过去一年，您是否去过本社区卫生服务中心/站
是
否
*
9.
过去一年，您去本社区卫生服务中心/站的次数大约是
1-2次
3-5次
6-10次
11-20次
20次以上
*
10.
过去一年，您在本社区卫生服务中心/站主要使用过哪些服务（可多选）
【多选题】
全科诊疗
预防接种
慢性病管理
健康教育
妇幼保健
康复理疗
中医药服务
体检服务
家庭医生签约服务
其他
*
11.
请您对本社区卫生服务中心/站的以下方面进行评价（1分表示很不满意，5分表示很满意）
1分（很不满意）
2分（不太满意）
3分（一般）
4分（比较满意）
5分（很满意）
地理位置的便利性
地理位置的便利性
服务时间的合理性
服务时间的合理性
医疗费用的合理性
医疗费用的合理性
医护人员的服务态度
医护人员的服务态度
医疗技术水平
医疗技术水平
服务效果
服务效果
就医环境与设施
就医环境与设施
候诊时间长短
候诊时间长短
*
12.
您认为前往本社区卫生服务中心/站的交通是否便利
非常便利
比较便利
一般
不太便利
非常不便利
*
13.
您认为本社区卫生服务中心/站的服务时间是否能满足您的需求
完全能满足
基本能满足
一般
不太能满足
完全不能满足
*
14.
您是否与本社区卫生服务中心/站的家庭医生签订了服务协议
是，已签约
否，未签约
*
15.
签约后，您是否接受过家庭医生提供的服务
是，接受过
否，未接受过
*
16.
如果尚未签约，您是否愿意与本社区卫生服务中心/站的家庭医生签约
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
非常不愿意
*
17.
您最希望本社区卫生服务中心/站增加或改善哪些服务项目？请具体说明。
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