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广西边境地区留守儿童心理健康现状调查问卷
录音中...
亲爱的同学：你好呀！为了更懂你的心情、了解你的生活，我们准备了这份小问卷～ 这里没有对错之分，你的真实想法就是最珍贵的答案！问卷不会写下你的名字，所有信息只用来做研究，会好好保护你的小秘密，放心大胆填写吧！谢谢你的帮忙呀！
一、基本情况小调查
*
1.
你的性别
男
女
*
2.
你的年龄
6-8岁
9-10岁
11-13岁
14-16岁
*
3.
你的民族
壮族
汉族
水族
其他
*
4.
请注明你的民族
*
5.
家里平时主要说什么话
只说汉语
只说壮语
又说汉语又说壮语
其他
*
6.
请注明家里平时主要说的话
*
7.
爸爸妈妈是否外出工作
爸爸妈妈都出去工作了
爸爸出去工作，妈妈在家
妈妈出去工作，爸爸在家
爸爸妈妈都在家
*
8.
爸爸妈妈外出工作多久了
不到1年
1-3年
4-6年
7年以上
*
9.
爸爸妈妈平均每年回家几次
3次及以上
1-2次
不到1次
从来没回家
*
10.
你平时和谁一起生活
爷爷奶奶
外公外婆
亲戚
自己一个人
其他
*
11.
请注明你平时和谁一起生活
*
12.
你的监护人主要说什么话
只说汉语
只说壮语
又说汉语又说壮语
其他
*
13.
请注明你的监护人主要说的话
*
14.
你所在的学校是
乡镇中心学校
村里的学校
民族学校
其他
*
15.
请注明你所在的学校
*
16.
学校有心理健康课吗
每周至少1节
每月至少1节
一学期1-2次
从来没有
*
17.
学校有专门的心理老师吗
有专职心理老师
有其他老师兼任心理老师
没有
*
18.
学校有民族文化相关课程吗（比如壮族歌圩等）
每周至少1节
每月至少1节
一学期1-2次相关活动
从来没有
*
19.
你参加过留守儿童关爱活动吗（比如心理辅导、兴趣班等）
每月1-2次及以上
一学期1-2次
从来没有
*
20.
家里有没有享受过留守儿童相关补贴（比如助学金、生活补助等）
有
没有
不清楚
二、监护人相关情况小调查
*
21.
你的监护人大致年龄
不到60岁
60-70岁
超过70岁
*
22.
监护人的文化程度
小学及以下
初中
高中及以上
*
23.
监护人的身体状况
很好，日常活动没问题
一般，偶尔不舒服但不影响照顾我
不太好，长期生病或行动不方便，影响照顾我
*
24.
监护人的语言能力
只说汉语
只说壮语
又说汉语又说壮语
其他
*
25.
请注明监护人的语言能力
*
26.
监护人能辅导你写作业吗
完全能，大部分学科都能辅导
基本能，简单的题目可以辅导
不太能，偶尔能帮忙
完全不能，没办法辅导
*
27.
监护人能发现你不开心吗
经常能及时发现，还会关心我
偶尔能发现，会简单问一下
很少发现，需要我主动说
完全不能，从来没关注过
*
28.
监护人多久辅导你一次作业
每天都辅导
每周2-3次
每月1-2次
很少辅导
从不辅导
*
29.
监护人会关心你的心情吗
经常主动问我的烦恼
我说了之后会认真听
偶尔问，但不会深入了解
从不关注我的心情
*
30.
监护人平时怎么教育你
多鼓励、多表扬
鼓励和批评都有
经常批评、指责
不管我，基本不教育
*
31.
监护人会教你本民族的语言、习俗或手艺吗
经常教，主动告诉我
我问的时候会讲
很少教，基本不提
从不教，也不重视
三、心理健康现状小调查
（一）情绪与情感状态
*
32.
你是否经常感到不开心、情绪低落
几乎每天都这样
经常这样
偶尔这样
很少这样
从未这样
*
33.
你是否经常担心事情，没法放松
几乎每天都这样
经常这样
偶尔这样
很少这样
从未这样
*
34.
你是否经常觉得孤独，没人理解自己
几乎每天都这样
经常这样
偶尔这样
很少这样
从未这样
*
35.
想念爸爸妈妈时，你的心情是
非常难过，忍不住哭
有点难过，提不起精神
没什么特别感觉
联系他们后心情会好一些
*
36.
参加壮族歌圩等民族文化活动后，你心情会
非常开心
比较开心
和之前一样
更无聊了
（二）行为表现
*
37.
你有没有逃过课
3次及以上
1-2次
从来没有
*
38.
你经常和同学吵架或打架吗
3次及以上
1-2次
从来没有
*
39.
遇到不开心的事，你会
自己闷在心里不说
找好朋友或同学说
找老师或监护人说
听音乐、画画等缓解情绪
*
40.
你会拒绝参加学校或班级的集体活动吗
几乎每次都拒绝
经常拒绝
偶尔拒绝
很少拒绝
从不拒绝
（三）社交能力
*
41.
你容易和同学交朋友吗
很容易，有很多好朋友
比较容易，有几个好朋友
不太容易，朋友很少
很难，几乎没朋友
*
42.
会因为语言差异（比如你说壮语，同学说汉语）不敢和同学交流吗
经常这样
偶尔这样
很少这样
从未这样
*
43.
课堂上你愿意主动举手回答问题吗
经常主动举手
偶尔主动举手
很少举手，除非老师点名
从不主动举手
*
44.
同学遇到困难时，你会主动帮忙吗
经常主动帮忙
偶尔主动帮忙
很少帮忙
从不帮忙
（四）学业心理
*
45.
你对学习感兴趣吗
非常感兴趣，喜欢学新知识
比较感兴趣，能按时完成任务
不太感兴趣，只是应付
完全没兴趣，不想学
*
46.
你会担心考试成绩不好吗
几乎每次考前都担心
重要考试前担心
偶尔担心
从不担心
*
47.
遇到不会的题目，你会
自己钻研直到弄懂
找同学帮忙
找老师帮忙
不管它，放着不做
*
48.
你觉得学习压力大吗
压力很大，经常焦虑
有压力但能承受
压力很小
没有压力
四、影响因素小调查
（一）家庭与生活环境因素
*
49.
你每周和爸爸妈妈电话、视频的次数
3次及以上
1-2次
不到1次
几乎不沟通
*
50.
和爸爸妈妈沟通时，主要聊什么
学习情况
生活趣事或烦恼
父母工作情况
没话题，简单问候
*
51.
你觉得生活的村子/乡镇有安全感吗
非常有安全感
比较有安全感
一般
不太有安全感
非常没有安全感
*
52.
你了解村子/乡镇或政府给留守儿童的帮助吗（比如心理咨询、活动场地）
很了解，享受过帮助
了解一些，没享受过
不太了解
完全不了解
*
53.
你希望得到更多村子/乡镇或社会的帮助吗（比如心理辅导、兴趣培养）
非常希望
比较希望
无所谓
不希望
（二）学校因素
*
54.
你和老师的关系怎么样
非常好，愿意跟老师说心事
比较好，能正常交流
一般，没特别交流
不好，害怕和老师说话
*
55.
遇到困难时，你会主动找老师帮忙吗
经常主动找
偶尔主动找
很少找，除非老师发现
从不找
*
56.
你觉得学校的学习环境对学习有帮助吗
帮助很大
有一定帮助
帮助不大
没有帮助
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