长护险覆盖下A市失能老人家庭主要照顾者照顾负担现状及影响因素调查问卷

尊敬的先生/女士：您好！感谢您参与本次调查。本问卷旨在了解长护险（长期护理保险）覆盖背景下，A市失能老人家庭主要照顾者的照顾负担现状及其影响因素，为完善长护险政策与照护支持体系提供参考依据。问卷采用匿名方式填写，所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。除标注“可多选”的题目外，其余题目均为单选，请在符合您情况的选项前打“√”，或在横线/表格中填写相应内容。完成全部题目约需10—15分钟。您的真实回答对本研究至关重要，衷心感谢您的支持与配合！——课题组
第一部分 基本信息（以下信息用于样本特征描述，请在对应选项前打“√”或在横线处填写）
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄（周岁）
请填写您的实际年龄，单位为周岁。
*
3.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
您的婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
*
5.
您与失能老人的关系
配偶
子女
子女配偶
其他亲属
其他
*
6.
您的健康状况自评
很好
很差
*
7.
您目前的职业状况
在职
失业/待业
退休
务农
其他
*
8.
您家庭的人均月收入（元）
<2000
2000—4000
4000—6000
6000—8000
>8000
*
9.
您是否享有长护险待遇
是
否
不清楚
*
10.
您获得长护险待遇的时长
未享受
<6个月
6—12个月
1—3年
>3年
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