小学生心理健康状态调查表

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您的性别
男
女
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您所在的年级
四年级
五年级
六年级
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家庭经济状况
优
良
一般
较差
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父母受教育程度
小学
初中
高中
本科及以上
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1．我经常感到头痛
很不符合
不太符合
不肯定
比较符合
非常符合
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2．我经常感到呼吸有困难
很不符合
不太符合
不肯定
比较符合
非常符合
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3．我经常感到身体没有力气
很不符合
不太符合
不肯定
比较符合
非常符合
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4．我晚上不容易睡着
很不符合
不太符合
不肯定
比较符合
非常符合
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5．我经常记不住事情
很不符合
不太符合
不肯定
比较符合
非常符合
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6．我必须反复洗手、清点数目或触摸某些东西
很不符合
不太符合
不肯定
比较符合
非常符合
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7．在做作业时，我会多次检查以保证正确
很不符合
不太符合
不肯定
比较符合
非常符合
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8．我经常反复检查书包有没有忘记带书
很不符合
不太符合
不肯定
比较符合
非常符合
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9．我很难交到朋友
很不符合
不太符合
不肯定
比较符合
非常符合
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10．我感到别人对我不友好、不喜欢我
很不符合
不太符合
不肯定
比较符合
非常符合
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11．我经常感觉比不上别人
很不符合
不太符合
不肯定
比较符合
非常符合
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12．我宁愿一个人做事，也不愿与别人一起做事
很不符合
不太符合
不肯定
比较符合
非常符合
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13．我经常容易哭泣
很不符合
不太符合
不肯定
比较符合
非常符合
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14．我经常责怪自己什么事都做不好
很不符合
不太符合
不肯定
比较符合
非常符合
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15．我担心受到批评
很不符合
不太符合
不肯定
比较符合
非常符合
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16．当老师找我时，我会很紧张
很不符合
不太符合
不肯定
比较符合
非常符合
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17．我会突然感到害怕
很不符合
不太符合
不肯定
比较符合
非常符合
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18．我会经常坐立不安
很不符合
不太符合
不肯定
比较符合
非常符合
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19．我想赶快把事情做完
很不符合
不太符合
不肯定
比较符合
非常符合
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20．我觉得自己做事丢三落四
很不符合
不太符合
不肯定
比较符合
非常符合
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21．我经常会乱发脾气
很不符合
不太符合
不肯定
比较符合
非常符合
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22．我想打人或伤害别人
很不符合
不太符合
不肯定
比较符合
非常符合
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23．我想摔坏东西
很不符合
不太符合
不肯定
比较符合
非常符合
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24．别人常常嘲笑或捉弄我
很不符合
不太符合
不肯定
比较符合
非常符合
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25．我害怕空旷的教室
很不符合
不太符合
不肯定
比较符合
非常符合
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26．我不敢单独出门
很不符合
不太符合
不肯定
比较符合
非常符合
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27．我在人多的地方会感到不舒服
很不符合
不太符合
不肯定
比较符合
非常符合
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28．我经常做恶梦
很不符合
不太符合
不肯定
比较符合
非常符合
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29．我感到大多数人都不值得信任
很不符合
不太符合
不肯定
比较符合
非常符合
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30．别人对我没有做出恰当的评价
很不符合
不太符合
不肯定
比较符合
非常符合
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31．有人想占我的便宜
很不符合
不太符合
不肯定
比较符合
非常符合
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32．我喜欢按自己的方式做事，听不进以远去别人的意见
很不符合
不太符合
不肯定
比较符合
非常符合
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33．我能听到旁人听不到的声音
很不符合
不太符合
不肯定
比较符合
非常符合
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34．即使和别人在一起，我也感到孤单
很不符合
不太符合
不肯定
比较符合
非常符合
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35．我感到自己的身体有严重的问题
很不符合
不太符合
不肯定
比较符合
非常符合
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36．我会故意拿刀或笔划破自己
很不符合
不太符合
不肯定
比较符合
非常符合
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