维持性血液透析患者液体管理行为现状调查问卷
问卷说明
尊敬的肾友： 您好！感谢您抽出宝贵时间参与本次调查。本问卷旨在了解维持性血液透析患者在液体管理方面的行为现状及相关影响因素，以便为今后制定更精准的护理干预方案提供科学依据。 本问卷为填写的所有信息仅用于学术研究，严格保密，不会泄露您的个人隐私。答案没有对错之分，请您根据自身实际情况如实作答。完成全部问卷约需10-15分钟。 感谢您的支持与配合！
开始作答
00:00:00
维持性血液透析患者液体管理行为现状调查问卷
录音中...
第一部分：一般资料问卷
一、基本资料 请根据实际情况在符合的选项前打“√”或填写“______”内容
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄
请填写您的年龄，单位为岁
*
3.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
4.
婚姻状况
已婚
未婚
离异/丧偶
*
5.
职业状态
在职
退休
无业/待业
*
6.
家庭人均月收入
<1000元
1001-2000元
2001-3000元
3001-4000元
4001-5000元
>5000元
*
7.
医保类型
城镇职工医保
城乡居民医保
自费
其他
*
8.
居住地
城市
乡镇
农村
*
9.
居住状况
与家人同住
独居
二、疾病及透析相关资料
10.
透析开始时间
年
月
*
请填写您开始透析的时间，如2020年5月
*
11.
透析频率
每周2次
每周3次
其他
*
12.
血液透析时长
3h/次
3.5h/次
4h/次
*
13.
最近1个月有无提前结束透析
没有
有
*
14.
最近1个月有无自行增加或减少血液透析次数
没有
有
*
15.
最近1个月增加透析次数
请填写最近1个月增加的透析次数
*
16.
最近1个月减少透析次数
请填写最近1个月减少的透析次数
*
17.
近1个月是否出现过颜面部 水肿或下肢水肿？
是
否
*
18.
残余尿量
无
有
*
19.
摄入液体量 ml/天
（最大值6000）
*
20.
血管通路类型
自体动静脉内瘘
人工血管
中心静脉导管
*
21.
血管通路有无出现并发症
无
有
*
22.
血管通路并发症类型
【多选题】
感染
出血
导管功能障碍
导管脱落
血流量不足
血栓形成
窃血综合征
动脉瘤形成
手肿胀综合征
*
23.
是否会自我检查和维护血管通路
是
否
*
24.
合并症
【多选题】
高血压
糖尿病
心力衰竭
冠心病
低血压
其他
*
25.
原发病诊断
糖尿病肾病
高血压肾病
慢性肾小球肾炎
多囊肾
其他
*
26.
干体重
请填写您的干体重，单位为kg
*
27.
填写最近3次的透析前体重
第一次透析前体重（kg）
第一次透析前体重（kg）
第二次透析前体重（kg）
第二次透析前体重（kg）
第三次透析前体重（kg）
第三次透析前体重（kg）
第二部分：核心量表
终末期肾病维持性血液透析患者治疗依从性量表
*
28.
请根据您的实际情况对以下描述进行评价
从不这样
偶尔这样
有时这样
经常这样
完全这样
我会进食少油、少盐、少辣椒、酱油、味精等的清淡饮食
我会进食少油、少盐、少辣椒、酱油、味精等的清淡饮食
我能做到每天少量多餐
我能做到每天少量多餐
少吃含磷高的食物（如奶制品、花生、动物内脏、全谷类、蛋类等）
少吃含磷高的食物（如奶制品、花生、动物内脏、全谷类、蛋类等）
吃含钾高的食物（如香菇、花菜、菠菜、空心菜、奶类、豆制品、坚果、荔枝、西瓜、香蕉、黄色水果等）
吃含钾高的食物（如香菇、花菜、菠菜、空心菜、奶类、豆制品、坚果、荔枝、西瓜、香蕉、黄色水果等）
少吃含脂肪较高的食物（如油炸食品、肥肉等）
少吃含脂肪较高的食物（如油炸食品、肥肉等）
我会根据每日应摄入蛋白质的量来调节饮食种类
我会根据每日应摄入蛋白质的量来调节饮食种类
能听从医务人员对我饮食方面的建议
能听从医务人员对我饮食方面的建议
我每日计算摄入蛋白质、热量及其他营养物质的含量
我每日计算摄入蛋白质、热量及其他营养物质的含量
我每日计算饮水量
我每日计算饮水量
每天都测量体重，以作为自己饮水的参考
每天都测量体重，以作为自己饮水的参考
我会严格限制每天的液体摄入量
我会严格限制每天的液体摄入量
我喝水用的杯子有容量刻度，以方便计算每日饮水量
我喝水用的杯子有容量刻度，以方便计算每日饮水量
能听从医务人员对我饮水量的建议
能听从医务人员对我饮水量的建议
即使透析当天我也会严格控饮水量
即使透析当天我也会严格控饮水量
我会按时服药
我会按时服药
我会按照医生要求的剂量服药
我会按照医生要求的剂量服药
我会按医生要求的次数服药
我会按医生要求的次数服药
我不会漏服药物
我不会漏服药物
我只服用医生处方开的药物
我只服用医生处方开的药物
每个星期我能按医生规定的次数去透析
每个星期我能按医生规定的次数去透析
每个星期我能按医生建议的透析日期去透
每个星期我能按医生建议的透析日期去透
每次透析时，我不会要求提前下机
每次透析时，我不会要求提前下机
我能按照医生制定的透析方案进行透析
我能按照医生制定的透析方案进行透析
血液透析患者液体摄入自我效能量表
*
29.
请根据您的实际情况对以下描述进行评价
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
一家人吃饭时，我能够限制液体的摄入量
一家人吃饭时，我能够限制液体的摄入量
我能够限制自己的液体摄入量，因为我知道需要做什么
我能够限制自己的液体摄入量，因为我知道需要做什么
我自信自己能够限制液体的摄入量
我自信自己能够限制液体的摄入量
外出吃饭时，我能够限制液体的摄入量
外出吃饭时，我能够限制液体的摄入量
当我心烦时，我能够限制液体的摄入量
当我心烦时，我能够限制液体的摄入量
当我感到压力很大时，我能够限制液体的摄入量
当我感到压力很大时，我能够限制液体的摄入量
我能够限制液体的摄入量，因为我能够找到别人来帮我解决困难
我能够限制液体的摄入量，因为我能够找到别人来帮我解决困难
当液体在我面前时，我能够忍得住
当液体在我面前时，我能够忍得住
当我想摄入液体时，我知道自己能够限制液体的摄入量
当我想摄入液体时，我知道自己能够限制液体的摄入量
当来客人时，我能够限制液体的摄入量
当来客人时，我能够限制液体的摄入量
我能够撇开其他事情不管，自己制定限制液体摄入量的计划
我能够撇开其他事情不管，自己制定限制液体摄入量的计划
肾脏疾病生活质量简表
*
30.
整体来说，您的健康状况是
非常健康
很健康
健康
较差
很差
*
31.
您现在的健康状况有没有限制您进行下列的日常活动？
有，很受限制
有，比较少限制
没有，完全不受限制
较温和的活动，如搬桌子，吸尘，打保龄球或高尔夫球
较温和的活动，如搬桌子，吸尘，打保龄球或高尔夫球
上多层楼梯
上多层楼梯
*
32.
在过去四星期，你是否因为健康问题而在工作和日常活动时发生以下情况？
是
否
不能完成预定的工作？
不能完成预定的工作？
某些性质的工作或活动受限制？
某些性质的工作或活动受限制？
*
33.
在过去的四个星期，您是否因为情绪问题（例如感到抑郁或焦虑）而在工作或其他日常活动时出现下列情况？
是
否
不能完成预定的工作？
不能完成预定的工作？
不能像往常一样谨慎的工作或从事其他活动？
不能像往常一样谨慎的工作或从事其他活动？
*
34.
在过去四星期，您身体的痛楚是否妨碍您的日常工作（包括公职和家务）？
毫无妨碍
少许
一般
较大
极大
*
35.
以下的问题关于您在过去四星期的感觉。请在下列问题，选出你感觉最接近的答案。
所有时间
大部分时间
相当多时间
部分时间
从来没有
您有多少时间感到平静
您有多少时间感到平静
您有多少时间感到精力充沛
您有多少时间感到精力充沛
您有多少时间感到意志消沉和忧愁
您有多少时间感到意志消沉和忧愁
*
36.
在过去四星期，有多少时间健康或情绪问题影响您的社交活动（如拜访朋友、亲戚等）？
所有时间
大部分时间
相当多时间
部分时间
从来没有
*
37.
关于肾脏的描述，下面的描述反应您真实感受的正确程度。请根据您的真实感受对以下描述进行评价
非常正确
基本正确
不清楚
不正确
非常不正确
我的肾脏病对我的生活造成很大的影响
我的肾脏病对我的生活造成很大的影响
我花费了太多时间来应付我的肾脏病
我花费了太多时间来应付我的肾脏病
对付我的肾脏病时我感到很沮丧
对付我的肾脏病时我感到很沮丧
我觉得自己是家庭的负担
我觉得自己是家庭的负担
*
38.
在过去四星期，下列肾脏病相关的症状在多大程度上困扰你
完全没困扰
有一些困扰
比较困扰
非常困扰
极其困扰
肌肉酸痛
肌肉酸痛
胸痛
胸痛
痉挛
痉挛
皮肤瘙痒
皮肤瘙痒
皮肤干燥
皮肤干燥
气短
气短
晕眩或头晕
晕眩或头晕
纳差
纳差
筋疲力尽感
筋疲力尽感
手或足麻木
手或足麻木
恶心反胃
恶心反胃
您插入导管的血管部位
您插入导管的血管部位
*
39.
下列肾脏病造成的影响在多大程度上困扰你？
完全没困扰
有一些困扰
比较困扰
非常困扰
极其困扰
限制水的摄入量
限制水的摄入量
饮食限制
饮食限制
室内工作或活动的能力
室内工作或活动的能力
外出旅行
外出旅行
依赖医生或其他医务人员
依赖医生或其他医务人员
肾脏病带来的紧张或担心
肾脏病带来的紧张或担心
性生活
性生活
自己的外观
自己的外观
字体大小
维持性血液透析患者液体管理行为现状调查问卷
复制
