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治疗2个月睡眠质量调查
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本调查问卷主要用于调查您最近1个月的睡眠情况，请选择或填写最符合您近1个月以来实际情况的答案
1.
您的姓名是
2.
您对您现在的睡眠状况满意吗？
匹兹堡睡眠质量评分表（PSQI）
*
3.
过去一个月里，您通常在几点上床睡觉？
*
4.
近一个月，从上床到入睡通常需要多久？
＜15分钟
16-30分钟
31-60分钟
＞60分钟
*
5.
过去一个月里，您通常几点起床？
*
6.
过去一个月里，您每夜实际睡眠通常有几个小时？（不等于卧床时间）
*
7.
过去一个月里，您是否因下列情况影响睡眠而烦恼？
无
≤1次/周
2-3次/周
≥4次/周
a.入睡困难（30分钟内不能入睡）
a.入睡困难（30分钟内不能入睡）
b.夜间易醒或早醒
b.夜间易醒或早醒
c.夜间去厕所
c.夜间去厕所
d.呼吸不畅
d.呼吸不畅
e.咳嗽或鼾声高
e.咳嗽或鼾声高
f.感觉冷
f.感觉冷
g.感觉热
g.感觉热
h.做噩梦
h.做噩梦
i.疼痛不适
i.疼痛不适
j.其他影响睡眠的事情
j.其他影响睡眠的事情
*
8.
请具体写一下，影响睡眠的事情
*
9.
过去一个月里，总的来说您认为自己的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
*
10.
过去一个月里，您是否使用过药物助眠
无
1次/周
2-3次/周
≥4次/周
*
11.
过去一个月里，您经常感到困倦吗？
无
1次/周
2-3次/周
≥4次/周
*
12.
过去一个月里，您在做事情时经常感到精力不足吗？
没有
偶尔有
有时有
经常有
阿森斯失眠量表（AIS）
*
13.
请描述您最近1月内失眠问题的严重程度
没问题
轻度
中度
重度
极重度
a.入睡困难（30分钟内不能入睡）
a.入睡困难（30分钟内不能入睡）
b.持续睡眠困难
b.持续睡眠困难
c.早醒
c.早醒
*
14.
过去一个月里，您对您当前睡眠模式的满意程度
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
*
15.
过去一个月里，您认为您的睡眠问题在多大程度上干扰了您的日间功能（如：日间疲劳、处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等）
没有干扰
轻微干扰
有些干扰
较多干扰
很多干扰
*
16.
与其他人相比，过去一个月里，您的失眠问题对您的生活质量有多大程度的影响或损害
没有影响
一点影响
有些影响
较多影响
很多影响
*
17.
过去一个月里，您对自己当前睡眠问题有多大程度的担忧/沮丧
没有影响
一点影响
有些影响
较多影响
很多影响
失眠量表（ISI）
*
18.
过去一个月里，您在关灯后到睡着的时间受影响吗？
没问题
轻微延迟
显著延迟
延迟严重或没有睡觉
*
19.
过去一个月里，您是否夜间醒来？
没问题
轻微延迟
显著延迟
延迟严重或没有睡觉
*
20.
过去一个月里，您是否比期望的时间早醒？
没问题
轻微延迟
显著延迟
延迟严重或没有睡觉
*
21.
过去一个月里，您总的睡眠时间如何？
足够
轻微不足
显著不足
严重不足或没有睡觉
*
22.
过去一个月里，您总的睡眠质量如何？（无论睡多久）
满意
轻微不满
显著不满
严重不满或没有睡觉
*
23.
过去一个月里，您白天的情绪如何？
正常
轻微低落
显著低落
严重低落
*
24.
过去一个月里，您白天身体功能（体力或精神：如记忆力、认知力和注意力等）有受影响吗？
没有影响
轻微影响
显著影响
严重影响
*
25.
过去一个月里，您白天想睡觉吗？
没有
轻微
显著
严重
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