请根据您最近一个月的实际情况，在最符合您对疾病相关帮助需求程度的选项上打“✓”，每个问题有5个备选答案：
不需要、无关：指对您来说不成为问题，或并没有出现这方面的情况。
不需要，已满足：指您在这方面需要帮助，但是您对已得到的帮助感到满意。
较低程度上需要帮助（少量需求）：指您在这方面有一点担心，引起生理、精神、情感或社会方面的一些不适，需要得到帮助的程度较低。
中等程度上需要帮助（中度需求）：指您对这一方面有一点担心和不适，需要得到帮助的程度为中等。
高度需要帮助（高度需求），指您对这方面很担心，或这方面对您来说很重要，您非常需要得到帮助。
