威宁自治县人民医院运行病历书写质量评分表（2025版）
2026年1月

评分结果等级：
优秀：90分及以上、良好：80-89分、合格：70-79分、不合格：69分及以下
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1.
科室
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2.
ID号： （从2600000到2700000）
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3.
检查人：
张红
郭德富
赵蒙
张晶
陈秋月
江石纷
浦健
唐洪琴
朱莉
刘艳琴
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4.
管床医师：
入院记录
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5.
是否在入院后24小时内完成
24小时内完成
超过24小时完成得0分
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6.
主诉：是否准确概括主要症状/体征及持续时间，是否能导出第一诊断
完整、简洁（不超过20个字）且能导出第一诊断
超过20个字
不能导出第一诊断
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7.
现病史：是否包含起病情况、主要症状演变、伴随症状、诊疗经过、一般情况
5项均完整得
缺1项
缺2项
缺3项以上
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8.
既往史/个人史/家族史：是否涵盖关键信息（如心脑血管病历、手术外伤史、过敏史等）
完整
部分完整
缺失
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9.
体格检查：是否包含生命体征、阳性体征及与诊断相关的阴性体征
完整
缺关键体征
缺失
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10.
初步诊断：规范、全面，主要诊断选择合理
规范、全面，主要诊断选择合理
诊断名不规范
主诊断不合理
病程记录
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11.
首次病程记录是否在入院8小时内完成
8小时内完成
超8小时内完成
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12.
首次病程包含病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划
完全一致
部分一致
不一致
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13.
诊断依据：是否充分、是否与症状、体征、辅助检查结果一致
充分、与症状、体征、辅助检查结果一致
与充分、与症状、体征、辅助检查结果部分一致
与充分、与症状、体征、辅助检查结果完全不一致
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14.
病危患者随时记录，至少每天一次；病重患者至少每2天一次；病情稳定者至少每3天一次。主任/副主任医师查房至少每周一次
符合题干所述
其中一项未达到
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15.
用药记录：是否包含药名、剂量、用法、疗程，用药是否合理、是否不合理使用抗生素
完整
缺1项
缺2项及以上
不合理用药
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16.
是否为手术患者
是
否
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17.
围手术期记录：术前讨论、术前术后术者查房、手术记录、术后记录是否按时完成及书写规范（参照终末病历书写要求）
题干中项目完成
缺题干任何一项
未在规定时限内完成
书写轻微不规范
书写一般不规范
书写严重不规范
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18.
辅助检查：是否记录重要检查的目的和检查结果，异常检查结果是否分析或有处置措施
无漏记，且异常结果有分析或有处置措施
缺题干中任何一项
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19.
三级查房记录：是否按时限要求完成；是否体现不同级别医师的查房水平（指导水平，有分析、有指导意义）
按时限完成，且体现不同级别医师的查房水平
体现不同级别医师的查房水平
未按时限完成
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20.
会诊记录： 申请理由充分，会诊意见及时记录并执行；抢救记录：结束后6小时内据实补记，内容详细
理由充分、及时记录并执行，6小时内据实补记
无会诊记录或无抢救记录
医患沟通
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21.
所有有创操作、手术、输血、特殊检查/治疗、使用贵重或特殊药品、耗材、自费项目（药品）前，必须签署相应的知情同意书
均签署
缺项
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22.
谈话内容全面，充分告知风险、替代方案等；在操作或治疗之前完成签署；医患双方签名完整
完善、无漏项
风险告知不全面、无替代方案
除外（风险告知不全面、无替代方案）其他缺一项
除外（风险告知不全面、无替代方案）其他缺二项以上
其他
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23.
运行病历是否打印并签名
打印并签名
病历未打印或医生未签名
24.
病历中存在的问题不在上述质控中
问卷星提供技术支持
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