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老年AD与共病筛查病历首诊（V3.0）

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尊敬的医生:
您好！本调查旨在了解社区全科医生对特应性皮炎（AD）诊疗知识的掌握情况，为开展针对性培训提供依据，提升社区AD规范诊疗与长期管理能力。问卷匿名填写，数据仅用于研究分析，感谢您的支持！

您这次就诊日期:

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*

患者姓名：

AD及共病情况：

*

1、您现在就诊的疾病有以下的症状体征吗：【多选题】

皮肤瘙痒*

皮肤有小疙瘩，搔抓后有黄水，或者皮肤糙得像砂纸*

病程超过6个月*

哮喘、鼻炎、皮炎湿疹*

*

2、您平时在生活中会有下面的情况吗？【多选题】

皮肤干燥

小腿皮肤像鱼鳞、胳膊摸起来疙疙瘩瘩、手掌掌纹明显

即刻（Ⅰ型）皮肤试验反应性

血清总 IgE 、嗜酸性粒细胞升高*

幼年发病

皮肤感染

手足部皮炎

鸡皮肤

皮肤有白斑

情绪激动或者气温变化后病情加重

下眼睑有褶子

颈前皮肤褶皱

搔抓后皮肤很快变红隆起

出汗时瘙痒加重

对羊毛过敏

面部瘙痒、红斑

唇部瘙痒、干裂、脱屑

曾经诊断过结膜炎

黑眼圈

女性乳头曾有过瘙痒、红斑、干裂

锥形角膜

白内障

对部分食物过敏

*

3、过去 1 周内，您的平均瘙痒程度（0-10 分，0 分不痒，10 分为能想象的最严重瘙痒）：

不瘙痒

严重瘙痒

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4、过去 1 周内，您最严重的瘙痒程度(0-10 分，0 分不痒，10 分为能想象的最严重瘙痒):

不瘙痒

严重瘙痒

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5、特应性皮炎的病程（示例3天、3月、3年）：

*

6、关于特应性皮炎，您目前外用治疗包括：

糖皮质激素【酸氯倍他索（商品名：恩肤霜、皮康王）、醋酸氟轻松、卤米松（商品名：澳能、孚松）、哈西奈德、糠酸莫米松（商品名：艾洛松）、丙酸氟替卡松、丁酸氢化可的松（商品名：尤卓尔）、曲安奈德益康唑乳膏（商品名：派瑞松）】

钙调磷酸酶抑制剂【他克莫司（商品名：普特彼）、吡美莫司（爱宁达）】

PDE-4抑制剂【克立硼罗（商品名：舒坦明）】

中药

*

7、关于特应性皮炎，您是否正在接受或曾经接受口服或注射药物:

是

否

*

8、关于特应性皮炎，您现在或曾经接受的具体治疗方案:【多选题】

抗组胺药

氯雷他定、地氯雷他定、盐酸奥洛定、盐酸西替利嗪、盐酸左西替利嗪、盐酸非索非那定、盐酸赛庚片、富马酸酮替芬、咪唑斯汀、马来酸氯苯敏、依巴斯汀等

度普利尤单抗

乌帕替尼

阿布昔替尼

环孢素

甲氨蝶呤

口服激素

口服中药

其他

*

9、您是否有过敏性疾病:

是

否

*

10、您合并以下哪些过敏性疾病:【多选题】

哮喘

病史（示例3天、3月、3年）

过敏性鼻炎

病史（示例3天、3月、3年）

过敏性结膜炎

病史（示例3天、3月、3年）

慢性鼻窦炎

病史（示例3天、3月、3年）

慢性自发性荨麻疹

病史（示例3天、3月、3年）

食物过敏

请写出具体食物

药物过敏史

请写出具体药物

*

11、您是否合并以下心血管、代谢性等疾病:

是

否

*

12、您曾经有过哪些心血管、代谢性等疾病:【多选题】

高血压

病程（示例3天、3月、3年）

糖尿病

病程（示例3天、3月、3年）

高脂血症

病程（示例3天、3月、3年）

高尿酸血症

病程（示例3天、3月、3年）

冠心病

病程（示例3天、3月、3年）

心肌梗塞

房颤

病程（示例3天、3月、3年）

心脏骤停

充血性心力衰竭

病程（示例3天、3月、3年）

脑梗

病程（示例3天、3月、3年）

脑出血

外周血管病:动脉硬化/动静脉血栓栓塞

病程（示例3天、3月、3年）

肺栓塞

深静脉血栓

病程（示例3天、3月、3年）

骨质疏松

病程（示例3天、3月、3年）

甲状腺疾病

病程（示例3天、3月、3年）

肾脏疾病

病程（示例3天、3月、3年）

克隆氏肠病/克罗恩病

病程（示例3天、3月、3年）

溃疡性结肠炎

病程（示例3天、3月、3年）

肝病

病程（示例3天、3月、3年）

其他

病程（示例3天、3月、3年）

*

13、您是否有代谢及心血管疾病等病的家族史：

无

有，一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）

有，其他亲属

*

14、您是否合并风湿免疫性疾病:

是

否

*

15、您合并哪些风湿免疫性疾病:【多选题】

红斑狼疮

病程（示例3天、3月、3年）

皮肌炎

病程（示例3天、3月、3年）

白塞氏病

病程（示例3天、3月、3年）

硬皮病

病程（示例3天、3月、3年）

强直性脊柱炎

病程（示例3天、3月、3年）

类风湿性关节炎

病程（示例3天、3月、3年）

其他

病程（示例3天、3月、3年）

*

16、您是否合并其他皮肤疾病:

是

否

*

17、您合并哪些皮肤疾病:【多选题】

银屑病

病程（示例3天、3月、3年）

斑秃

病程（示例3天、3月、3年）

甲病

病程（示例3天、3月、3年）

扁平苔藓

病程（示例3天、3月、3年）

白癜风

病程（示例3天、3月、3年）

免疫性疱病

病程（示例3天、3月、3年）

血管炎

病程（示例3天、3月、3年）

其他

病程（示例3天、3月、3年）

*

18、您是否合并精神心理问题：

是

请写出疾病名称

否

*

19、您是否合并其他疾病，如有，请列出：

现阶段治疗情况

1、以下疾病，您目前仍有症状或仍需治疗：【多选题】

无

哮喘

过敏性鼻炎

过敏性结膜炎

慢性鼻窦炎

慢性自发性荨麻疹

以上都是

2、若既往未曾使用系统治疗，本次即将启动系统治疗，请勾选治疗名称：

【多选题】

度普利尤单抗

乌帕替尼

阿布昔替尼

环孢素

甲氨蝶呤

口服激素

口服中药

其他

*

3、您是否因为特应性皮炎去过三甲/三级医院：

是

否

患者生活方式调查

1、您是否使用润肤剂：

是

否

2、您平时涂抹润肤剂时，主要集中涂在哪个部位？（可单选、可多选）【多选题】

双手（手背+手指）

两条小腿（膝盖到脚踝）

两条大腿

双臂（整条胳膊）

面部+颈部

前胸和后背（躯干）

全身都涂

没有集中部位

3、针对您在上一题中选中的那个部位，您每次涂抹时，大约挤出多少指尖单位的润肤乳？

（注：1个指尖单位（FTU）= 从食指指尖到第一道横纹的长度，约2.5厘米）

不到1个FTU

约1个FTU

约2个FTU

约3-4个FTU

5个FTU及以上

4、您是否使用防晒霜：

是

否

5、洗浴温度：

偏凉（＜ 37°C）

不冷不热（37°C - 40°C）

偏热（＞ 40°C）

6、内衣材料：

棉、麻

化纤

其他

7、染发：

是

否

8、化妆接触史：

（注：化妆包括平时护肤、彩妆、染发、美甲）

是

否

9、关于您家做菜放盐的量，以下哪项最符合实际情况？

（请以您家最近一周的做饭习惯为准，并参考以下说明：一个平的啤酒瓶盖的盐≈5-6克，大约是一个人一天的建议量）

做菜基本不放盐，或只用极少量（每天总量远少于1个啤酒瓶盖）

做菜放盐较少，全家（按3口人算）一天用盐大概在1-2个啤酒瓶盖之间

做菜放盐适中，全家（按3口人算）一天用盐大概在3个啤酒瓶盖左右

做菜放盐较多，全家（按3口人算）一天用盐超过了3个啤酒瓶盖

10、食品偏好:

偏油

偏咸

偏辣

偏甜

11、是否便秘

是

否

12、运动情况:

我很少或几乎不运动（仅限日常走动，无规律性体育锻炼）

我主要进行低强度运动（如散步、打太极、做操）

我主要进行中等强度运动（如快走、广场舞、游泳、骑车）

我主要进行较大强度运动（如跑步、球类等）

我的运动情况不属于以上任何一种：（请在下方填写）

13、久坐时间:

＜5小时/天

5-8小时/天

8-10小时/天

≥10小时/天

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