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社区老年人健康管理与社会工作服务需求调查问卷
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尊敬的社区老年居民:您好！为了解您对社区老年人健康管理与社会工作服务的需求，我们特开展本次问卷调查。您的回答对我们改进服务、提升社区养老水平非常重要。请您根据实际情况填写，本问卷采用匿名方式进行，所有信息仅用于统计分析。感谢您的支持与配合！
*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
您的年龄：
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
3.
您的民族：
*
*
4.
您的文化程度：
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
5.
您的居住状况：
与配偶同住
与子女同住
独居
与其他亲友同住
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6.
您是否患有慢性病（如高血压、糖尿病等）：
是
否
7.
若有，请填写疾病名称：
*
*
8.
您获取健康知识的主要渠道（可多选）：
【多选题】
电视广播
报纸杂志
社区讲座
医生指导
家人朋友告知
其他
*
*
9.
您是否了解高血压、糖尿病等慢性病的危险因素：
完全不了解
不太了解
一般了解
比较了解
非常了解
*
10.
您是否定期进行健康体检：
每年1次及以上
每2-3年1次
从未体检
身体不舒服才去检查
*
11.
您认为“没病就不用体检”这种说法：
非常同意
同意
不确定
不同意
非常不同意
*
12.
您是否参加过社区组织的健康活动（如健康讲座、免费体检等）：
经常参加
偶尔参加
从未参加
*
13.
若从未参加，原因是（可多选）：
【多选题】
不知道有此类活动
活动内容不感兴趣
语言不通
行动不便
没人陪同
其他
*
*
14.
您对社区现有的健康服务满意度如何：
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
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15.
您希望社区增加哪种类型的健康活动：
民族语言健康讲座
免费上门体检
慢性病管理小组
民族特色健身活动
其他
*
*
16.
您最需要的健康知识是（可多选）：
【多选题】
慢性病防治
合理饮食
运动保健
心理疏导
传统养生知识
其他
*
*
17.
您是否需要心理疏导服务（如缓解孤独、焦虑）：
非常需要
需要
不需要
无所谓
*
18.
行动不便时，您是否需要上门医疗服务：
非常需要
需要
不需要
有子女照顾，不需要
*
19.
您希望健康服务使用哪种语言：
汉语
本民族语言
汉语+本民族语言
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20.
您是否愿意成为社区健康志愿者，帮助宣传健康知识：
非常愿意
愿意
不确定
不愿意
没时间
*
21.
你是否知道社会工作者（社工）？
非常了解（清楚社工的工作内容和职责）
听说过（知道这个职业，但不了解具体工作）
完全不知道
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22.
若你知道社工，是否接触过社区内的社工？
【多选题】
是
否 接触的社工主要提供过哪些帮助？（可多选）
23.
□健康知识普及 □心理疏导 □组织健康活动 □协助解决生活难题 □其他
*
*
24.
你是否愿意接受社工提供的老年人健康管理相关服务？
非常愿意
愿意
无所谓
不愿意
非常不愿意
*
25.
你希望社工在健康管理方面为你提供哪些服务？（可多选）
26.
□一对一健康咨询 □慢性病管理指导 □心理健康陪伴 □组织健身活动 □其他
*
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社区老年人健康管理与社会工作服务需求调查问卷
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