金泉社区基线调研问卷

亲爱的家长/儿童：

你好！2025年在丹寨县民政局的服务购买下，凯里市彩虹社会工作服务中心正式在金泉社区儿童之家开展儿童服务。为了开展更符合大家的服务活动，设计了以下的需求调研问卷，旨在了解大家对于服务的期待，所有信息仅用于服务优化，你可放心填写！（注：孩子可口头回答，社工代写；看不懂的文字可请社工讲解）
一、儿童基本信息​
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1.儿童姓名：​
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2.儿童性别：​
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3.儿童年龄：​
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4.学校及年级： ​
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5.住址：
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6.家庭成员数量：
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7.家庭共同居住成员数量：
二、关于你的生活（请勾选✓或填空）
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1.平时和谁一起居住
和父母一起
只和爸爸住
只和妈妈住
爷爷奶奶/外公外婆
自己单独居住
其他家庭成员：
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2.家人工作/生活状态：​【多选题】
父母（监护人）均有固定工作​
父亲（监护人一方）有固定工作，母亲（监护人另一方）无​
母亲（监护人一方）有固定工作，父亲（监护人另一方）无​
父母（监护人）均无固定工作
父母都在本地工作
父母在外地工作（ 个月回家1次）
家人务农/打零工
家人长期生病/需要照顾
刚从外地搬到丹寨
其他：
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3.您觉得目前在孩子层面，家庭面临的困境有哪些？【多选题】
家庭经济压力大，无法给予儿童更好照顾​
孩子学习动力差，不知道怎么指导
自己缺乏文化，不懂得辅导孩子作业​
与孩子存在代沟，家庭关系比较差
其他
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4.您觉得孩子最需要提升的是：（家长填写）【多选题】
学习能力
自信心
生活自理能力
社交能力
情绪调节
安全意识
其他：
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5.放学后你常做什么？【多选题】
带弟妹
写作业
玩手机
和伙伴玩
做家务
画画/唱歌等
其他：
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6.当你开心或不开心时，会和谁分享？【多选题】
家人
朋友
老师
写日记
没人说
其他：
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7.做作业时遇到困难怎么办？【多选题】
问老师
问家人
问同学
自己查手机
放着不做
其他：
三、社区活动参与情况
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1.社区是否举办过儿童活动
没有举办过
不知道
举办过
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2.您/你是否参加过社区开展的活动
没有参加过
偶尔参加
全部参加过
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3.您/你平时通过什么渠道了解社区的活动【多选题】
社区居民群
社区公告栏
社区打电话通知
周围邻居告知
其他
四、关于您/你关于服务的需求
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1.您/你是否知道儿童之家（儿童活动中心）？【单选题】
不知道
听说过，但是不了解
知道
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2.您/你觉得儿童之家（儿童活动中心）是什么样子的？【多选题】
辅导作业
提供欢快的娱乐环境
提供适宜的学习环境
手工/技术课程
陪伴
心理疏导
生活技能培训
其他（请说明）
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3.如果儿童之家开展活动，您/你希望开展什么类型的活动？【多选题】
观影活动
图书阅览
故事会类型
歌唱、器乐演奏
亲子活动
手工制作
球类（乒乓球、羽毛球、篮球等）
家庭教育支持
四点半课堂（课业辅导）
安全知识学习
民族文化学习活动
其他（请说明）
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4.如果参加儿童之家的活动，您/你比较希望在哪个时间段？【多选题】
周一至周五晚上
周末上午
周末下午
周末晚上
节假日上午
节假日下午
节假日晚上
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五、自由心声
你理想中的儿童之家是什么样子？（可画图或描述：比如有图书角？有小舞台？）
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