特殊儿童家校一对一陪护问卷调查

尊敬的家长：
       您好！
非常感谢您抽出宝贵的时间来填写问卷调查，为了更好地为您和孩子提供个性化、高质量的一对一陪护服务，我们诚挚地邀请您填写本问卷。您的所有回答都将被严格保密，仅用于为您匹配最合适的陪护人员和制定个性化的陪护计划。您的真实情况和详细反馈对我们至关重要。
    感谢您的信任与支持！
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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄段
15~20
21~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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3.
您是孩子的…？
父亲
母亲
爷爷
奶奶
外公
外婆
其他
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4.
您是否有固定工作
是
否
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5.
儿童性别：
男
女
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6.
儿童的年龄
0～3
4~6
7~9
10~12
13~15
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7.
儿童初步诊断/障碍类型（可多选）【多选题】
自闭症谱系障碍
智力障碍
注意力缺陷多动障碍
唐氏儿童
脑瘫
听力障碍
学习障碍
其他（请注明）：_____
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8.
儿童是否存在特异体质【最少选择1项】
癫痫
哮喘
心脏律动过缓或过快
过敏体质（食物过敏、皮肤过敏、药物过敏）
无
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9.
儿童目前所在教育阶段
幼儿园
小学
初中
其他（请注明）：______
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10.
儿童目前康复类型
运动治疗（PT）
言语治疗（ST）
‌作业治疗‌（OT）
认知训练
感觉统合训练
其他：
未参与康复
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11.
儿童障碍程度分类
A类：能自主学习、自理、参与劳动，沟通无障碍
B类：需要家长辅助完成学习、自理、劳动，沟通存在障碍
C类：没有学习、自理、劳动等能力，无法沟通
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12.
您对您家孩子的障碍类别了解程度
了解障碍类型和康复训练方法
了解障碍类型但不了解康复训练方法
不了解障碍类型和康复训练方法
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13.
儿童能力领域
完全独立需少量提示需大量辅助完全依赖
进食
进食
喝水
喝水
自理（洗脸刷牙、穿脱衣袜鞋、洗手、大小便）
自理（洗脸刷牙、穿脱衣袜鞋、洗手、大小便）
表达基本需求（语言、手势）
表达基本需求（语言、手势）
沟通（打招呼、摇头点头）
沟通（打招呼、摇头点头）
理解指令（躺、坐、蹲、跳、跑、安静、模仿）
理解指令（躺、坐、蹲、跳、跑、安静、模仿）
互动（成人互动、同龄人互动、集体互动）
互动（成人互动、同龄人互动、集体互动）
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14.
情绪与行为
情绪稳定
情绪不稳定（易怒、易暴躁、易哭、易大喊大叫）/其它，请注明：
存在异常行为（自言自语、拍手、拍桌、转圈、吃手）/其它，请注明：
存在攻击行为（打人、吐口水、自残、扯头发、推人）/其它，请注明：
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15.
儿童的兴趣与爱好（擅长领域）
识字
数字与运算
音乐
体能运动
拼图
户外活动
无
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16.

您认为家校沟通的主要方式有哪些？（可多选）

【最少选择1项】
家长会
电话/微信
书面报告
面谈
其它：
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17.
 您希望一对一陪护的主要场景是？（可多选）
【最少选择1项】
家庭中
学校里/机构课堂外
学校户外活动/体育课
社区出行（公园、超市、游乐场）
其它：
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18.
您认为一对一陪护的效果如何？
非常有效果
有一点点效果
几乎没用
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19.
您希望陪护人员的主要角色是？（可多选）
【最少选择1项】
安全保障者（防止意外发生）
行为管理者（处理情绪和行为问题）
学业辅助者（帮助完成课堂任务）
社交促进者（引导与其他孩子互动）
生活照顾者（协助如厕、进食等）
技能训练者（根据计划训练特定技能）
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20.
您希望陪护的频次和时长是？
每周 _____ 天，每天 _____ 小时
全程陪护（上学期间全程陪同）
其它：_________________
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21.
您对陪护的自愿程度
完全愿意
非常愿意
一般愿意
有一点不愿意
完全不愿意
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22.
您的陪护时长
1年以下
1年-----3年
3年-----5年
5年以上
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23.
您认为陪护人员最重要的三项品质或技能是什么？
(如：有耐心、有爱心、有信心)
(如：有相关经验、康复知识)
(如：身体强壮、精力充沛)
其它：
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24.
您希望家校一对一陪护服务主要侧重孩子哪些方面（可多选）
生活自理能力培养（如穿衣、进食、如厕等）
学习能力提升（如知识学习、作业辅导等）
社交沟通能力发展（如与人交流、情绪表达等）
行为习惯纠正（如冲动行为、哭闹等）
其它（请注明）：
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25.
在您的陪护过程中，您认为哪些工作您完成的比较好【最少选择1项】
照顾孩子的饮水用餐
照顾孩子上厕所
维持课堂秩序
维护课间活动安全
个别辅导
其它方面
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26.
您认为在陪护中希望得到怎样的帮助？（可多选）【最少选择1项】
学校（认知、体能训练）
医院（医疗技术康复）
社区（经济、环境支持）
家庭（人员、文化帮助）
其它：
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27.
请问您和教师沟通的频率是
经常沟通
偶尔沟通
基本不沟通
完全不沟通
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28.
您和教师沟通的一般时长为
2-----10分钟
10-----30分钟
30----60分钟
60分钟以上
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29.
您希望学校能在陪护中给予怎样的支持？（可多选）【最少选择1项】
教学特殊教育相关专业背景
开展特殊儿童陪护经验培训
传授行为干预、语言训练等专业方法
宣传急救知识
其它，请注明：
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30.
在陪护方案制定与调整方面，您希望
全程参与，共同制定和调整
由专业人员制定，您提出意见
完全由专业人员负责，定期告知结果
其他（请注明）：
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31.
您做陪护家长后是否出现经济上的压力
有压力
没有压力
基本持衡
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32.
您认为孩子在接受陪护服务过程中，可能存在的困难或需要特别注意的事项是：（可多选）【最少选择1项】
没有经济上的支持
家里人不理解
陪护的过程比较辛苦
陪护后看不到效果
自己的陪护作用不大
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33.
您觉得在陪护过程中自己是否有需要改进的地方
有
没有
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34.
您认为学校是否有必要提供家长一对一陪护培训
有必要
没有必要
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35.
您认为一对一陪护的主要作用是什么？（可多选）【最少选择1项】
提供个性化支持
帮助儿童融入集体
增强安全感
赋能家长
家校合作的沟通的桥梁
观察与记录的窗口
没有作用
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36.
您所在的学校或者康复机构是否有提供相应的陪护培训和支持
有
没有
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37.

目前，在照顾和教育孩子过程中，您遇到的最大挑战是什么？

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38.
除上述内容外，您对家校一对一陪护服务还有其他意见需求或建议吗？
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