桂阳县心理健康调查问卷
（老年人版）

尊敬的村民们：
您好!我们是湘南学院“和谐乡影美育实践团”的志愿者。为了更好地了解桂阳县居民的心理健康与幸福感体验情况，特别是影视疗愈这一艺术形式的普及和喜好，以便未来能为大家带来更受优质的文化活动，特进行此次问卷调查。本次问卷无需记名，您不需要要有任何顾虑，请根据实际情况填写，您的宝贵意见对我们非常重要!感谢您的支持!
*
1.您的年龄段是？
60—70
71—80
81及以上
*
2.您的性别是？
男
女
*
3.您平时和谁生活在一起?【多选题】
独居
配偶
孙辈
子女
其他亲戚
*
4.您是否会有“闷闷不乐，提不起精神”的感受?
持续存在，严重影响正常作息，很难自行缓解
经常存在，但仍能完成基本生活或劳作
偶尔存在，可以自行调节，对生活影响不大
几乎没有，大部分时间精神状态积极向上
*
5.是否感到紧张、焦虑或担心？
几乎没有
偶尔
有时
经常
总是
*
6.睡眠不好（如入睡困难、早醒、睡不安稳？
几乎没有
偶尔
有时
经常
总是
*
7.身体容易感到疲劳或没有力气？
几乎没有
偶尔
有时
经常
总是
*
8.您之所以感到这些负能量的原因是什么?【多选题】
身体健康问题
工作/农活负担
感到孤独/缺少陪伴
其他
*
9.您心里难受的时候，一般都怎样解决?【多选题】
找家人（配偶、子女等）倾诉
去医院或是寻求专业人士帮助
找朋友/邻居聊天
自己忍着，慢慢消化
参加活动（如跳舞、打牌）转移注意力
干活/忙碌起来
不知道该怎么办
其他
*
10.您平时和家里人（如配偶、子女）沟通交流多吗?
非常多，无话不谈
一般，有事才说
比较多，经常聊天
比较少
*
11.您觉得“健康是单指身体健康”吗？
是的
不是
*
12.您听说过“抑郁症、焦虑症”这类词吗？
听过，并有所了解
没听过
听过，但不了解
*
13.您觉得咱们村的邻里关系整体怎么样？
非常和睦，互帮互助
比较和睦
一般，各过各的
关系有点疏远
不太清楚
*
14.在您的观察下，村子里有人存在心理健康问题吗？
没有
4-6人
1-3人
>6人
*
15.村子里或周边地区是否有心理科室医院或者心理诊所？
有，距离近
有，距离较远
没有
不清楚
*
16.您认为不去医院咨询相关心理问题的原因是什么？【多选题】
怕别人说闲话
流程麻烦
不知道医院有这项服务
作用不大
花销大
其他
*
17.您认为影响村民心理健康、营造和谐氛围方面的障碍有哪些？【多选题】
心理健康认知不足
公共服务短缺
经济物质障碍
情绪表达受限
不知如何参与
其他
*
18.您是否参加过与心理健康相关的活动（如情绪疏导类、心理健康科普等）？
有
没有
*
19.您一般会什么时候观看影视节目：
心情愉悦，找乐子
闲暇无聊，打发时间
很少看，和心情好坏关系不大
*
20.您看完影视节目后，会觉得：
放松，心里舒坦些
内容虚构，浪费时间
*
21.您觉得影视里的解决生活矛盾或烦恼的方法，在现实生活中有用吗？
有用
没用
*
22.如果村里开展与影视相关的特色心理活动，你愿意参与吗？
愿意
不愿意
问卷星提供技术支持
举报