冠华小学一年级新生入学肺结核病调查问卷

各位家长：您好！为保证同学们健康成长，杜绝肺结核病在校园内的传播，学校需了解学生们的健康状况，结核可防可治，请各位家长配合，如实填写。谢谢！
*
1.
学生姓名：
*
2.
学生所在班级：
*
3.
孩子近期是否有咳嗽、咳痰2周以上
是
否
*
4.
孩子近期是否有咯血或痰中带血
是
否
*
5.
孩子近期是否有反复低热，持续2周以上
是
否
*
6.
孩子近期是否有午后或夜间经常不明原因出汗
是
否
*
7.
孩子近期是否经常容易疲劳、食欲减退
是
否
*
8.
孩子近期是否有不明原因体重下降
是
否
*
9.
孩子出生后是否有同住人员中有肺结核病人情况
是
否
*
10.
孩子出生后是否有不同住，但经常接触的亲戚朋友中有肺结核病人情况
是
否
*
11.
家长（监护人）签名：
问卷星提供技术支持
举报