糖尿病饮食知信行调查问卷（患者版）
问卷说明
说明
本问卷旨在了解您在糖尿病饮食方面的知识、态度与行为，为优化糖尿病健康管理提供参考，问卷采用匿名形式，结果仅用于科研分析，不会泄露个人信息。请您根据实际情况选择或填写，感谢您的支持与配合！
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糖尿病饮食知信行调查问卷（患者版）
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一、一般资料
*
1.
就诊医院
*
2.
您的姓名：
*
3.
您的性别：
男
女
*
4.
年龄
*
5.
指数
身高（cm）
身高（cm）
体重（kg）
体重（kg）
BMI（kg/㎡）
BMI（kg/㎡）
*
6.
婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离异
*
7.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科
研究生及以上
*
8.
职业情况
行政/企事业单位
医疗/教育/科研
工人/技术岗
农业
退休
自由职业
无业/其他
*
9.
居住地
城市
郊区
农村
*
10.
家庭人均收入
＜3000元
3000-5000元
5001-10000元
＞10000元
*
11.
吸烟史
从不吸烟
已戒烟（戒烟时长：____年）
现在吸烟（每日吸烟量：____支，吸烟时长：____年）
*
12.
饮酒史
从不饮酒
已戒酒（戒酒时长：____年）
现在饮酒（饮酒频率：____次/周，每次饮酒量：____两）
二、糖尿病饮食知信行问卷
（一）知识维度（请对以下陈述选择符合程度：1=完全不清楚，2=不太清楚，3=比较清楚，4=十分清楚）
*
13.
知道碳水化合物（含淀粉的食物）的比例及来源
完全不清楚
不太清楚
比较清楚
十分清楚
*
14.
知道脂肪的比例及来源
完全不清楚
不太清楚
比较清楚
十分清楚
*
15.
知道蛋白质的比例及来源
完全不清楚
不太清楚
比较清楚
十分清楚
*
16.
知道理想体重的估算方法
完全不清楚
不太清楚
比较清楚
十分清楚
*
17.
知道戒烟限酒对病情控制的重要性
完全不清楚
不太清楚
比较清楚
十分清楚
*
18.
知道如何制定饮食计划，平衡碳水化合物、蛋白质和脂肪
完全不清楚
不太清楚
比较清楚
十分清楚
*
19.
知道加餐的适宜时间、食物种类及量
完全不清楚
不太清楚
比较清楚
十分清楚
*
20.
知道如何使用食物交换方式制定食谱
完全不清楚
不太清楚
比较清楚
十分清楚
*
21.
知道如何合理安排餐次
完全不清楚
不太清楚
比较清楚
十分清楚
*
22.
知道进食水果的正确时间、种类及量
完全不清楚
不太清楚
比较清楚
十分清楚
*
23.
知道每天进食蔬菜的量
完全不清楚
不太清楚
比较清楚
十分清楚
*
24.
知道每天的食盐量不超过5克
完全不清楚
不太清楚
比较清楚
十分清楚
*
25.
知道如何通过饮食预防低血糖
完全不清楚
不太清楚
比较清楚
十分清楚
*
26.
知道在血糖控制稳定时也要坚持糖尿病饮食
完全不清楚
不太清楚
比较清楚
十分清楚
*
27.
知道如何计算每天需要的总热量
完全不清楚
不太清楚
比较清楚
十分清楚
*
28.
知道应选择进食含糖量低的食物
完全不清楚
不太清楚
比较清楚
十分清楚
（二）态度维度（请对以下陈述选择同意程度：1=非常没有信心，2=不太有信心，3=比较有信心，4=非常有信心）
*
29.
我有信心达到或维持理想体重
非常没有信心
不太有信心
比较有信心
非常有信心
*
30.
我有信心长期坚持糖尿病饮食
非常没有信心
不太有信心
比较有信心
非常有信心
*
31.
我有信心在节假日、生日或外出应酬时坚持糖尿病饮食
非常没有信心
不太有信心
比较有信心
非常有信心
*
32.
我有信心在忙碌时坚持糖尿病饮食
非常没有信心
不太有信心
比较有信心
非常有信心
*
33.
我有信心不受周围人不健康饮食习惯的影响而坚持糖尿病饮食
非常没有信心
不太有信心
比较有信心
非常有信心
*
34.
我有信心不即使糖尿病饮食方案比较繁琐我很能很好地坚持
非常没有信心
不太有信心
比较有信心
非常有信心
*
35.
我有信心即使食物不合口味也能坚持糖尿病饮食
非常没有信心
不太有信心
比较有信心
非常有信心
*
36.
我有信心改变现有的一些不良饮食习惯，遵从健康饮食计划
非常没有信心
不太有信心
比较有信心
非常有信心
*
37.
即使我与家里其他人的饮食方式不同，我也有信心很好地坚持糖尿病饮食
非常没有信心
不太有信心
比较有信心
非常有信心
（二）行为维度（请对以下陈述选择行为频率程度：1=从不，2=偶尔，3=经常，4=总是）
*
38.
我每天定时定量进餐
从不
偶尔
经常
总是
*
39.
我每天进餐时能做到细嚼慢咽，延长进食时间
从不
偶尔
经常
总是
*
40.
我使用煮、拌、蒸、卤、汆等方法做饭，尽量避免煎、炸、烤的食物
从不
偶尔
经常
总是
*
41.
我每天吃富含膳食纤维的食物
从不
偶尔
经常
总是
*
42.
我每天坚持运动或外出时携带糖果、饼干等，预防低血糖的发生
从不
偶尔
经常
总是
*
43.
我每天吃一斤以上的新鲜蔬菜
从不
偶尔
经常
总是
*
44.
血糖控制较理想时，我每天吃不超过200克的水果
从不
偶尔
经常
总是
*
45.
外出吃饭时，我能够选择最能保持血糖控制目标的食物
从不
偶尔
经常
总是
*
46.
我每天选择低脂肪的蛋白质如鱼、家禽、豆类等
从不
偶尔
经常
总是
*
47.
当降糖方案有变化时我能坚持糖尿病饮食计划
从不
偶尔
经常
总是
*
48.
我选择有利我的健康食物
从不
偶尔
经常
总是
*
49.
即使工作繁忙我也能坚持规律用餐
从不
偶尔
经常
总是
*
50.
我能做到不喝含糖饮料
从不
偶尔
经常
总是
*
51.
我能控制好每天的饮食总量
从不
偶尔
经常
总是
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