留守儿童心理健康状况调查问卷（孩子版）

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1.
你的性别
男
女
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2.
你的年龄
6--12岁
13--15岁
16岁以上
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3.
你所在的年级
小学低年级（1-3年级）
小学高年级（4-6年级）
初中
高中（中专）及以上
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4.
你的父母外出务工情况
父母双方外出。
父母一方外出。
父母都在家。
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5.
你与谁一起生活（可多选）【多选题】
祖父母
外祖父母
自己独居
其他亲属
其他
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6.
你和父母联系的频率
每天一次。
每周3~4次。
每周1~2次。
每月1~2次。
很少联系。
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7.
你对目前生活居住环境（房屋条件、周边设施等）的满意度
很满意。
比较满意。
一般。
不太满意。
很不满意。
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8.
你最近一周经常出现的情绪（可多选）【多选题】
开心乐观。
孤独寂寞。
焦虑烦躁。
难过伤心。
平静无特别情绪。
其他
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9.
当你遇到不开心的事情，会和谁倾诉
父母。
外祖母外祖父母。
同学。
老师。
自己藏在心里。
其他。
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10.
你觉得自己在学校和同学的关系
很亲密，有很多好朋友。
一般，能一起玩，但不算亲密。
不太好，经常有矛盾。
很疏远，没什么交流。
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11.
你对自己未来的想法以下符合的是（可多选）【多选题】
很清晰，知道要努力的方向。
有点模糊，但有大概的目标。
很迷茫，不知道该怎么办。
没怎么想过未来。
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12.
你在学习上遇到困难，会
主动找老师同学请教。
等老师同学主动帮助。
自己试着解决，解决不了就放弃。
其他
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13.
你希望学校社会能为你提供什么帮助
更多心理辅导活动。
课外学习辅导，如作业辅、导兴趣班等。
丰富文体活动，如运动会、文艺表演等。
改善学习环境，如教师设施、图书资源等。
其他
14.
你对这次调查的看法。
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