日常生活调查问卷

一、基本情况

性别*

是否独生子女:是否（在家排行第）*

家庭所在地:1、农村 2、县城 3、城市*

二、问卷A
请阅读下面成对的陈述（陈述A和陈述B），每次一对，然后思考这一对中哪一种陈述更接近您在日常生活中的表现。然后在下面的五点评分中选出最符合您的情况的数字。如果陈述A完全符合而陈述B完全不符合，就在1上面划“√”;如果陈述B完全符合而陈述A完全不符合，就在5上面划“√”;如果两种陈述的符合度相当，就在3上面划“√”;如果陈述A和陈述B都不是完全符合，陈述A比陈述B的符合度大，就在2上面划“√”;如果陈述A和陈述B都不是完全符合，陈述B比陈述A的符合度大，就在4上面划“√”。

6、A.当我完成一些事情的时候，我常常感觉并不是真正由我自己完成的。B.当我完成一些事情的时候，我总是感觉是我自己完成的。

三、问卷B

这个问卷有20个项目，请您仔细阅读每一个项目，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际感觉，在适当的数字上面划“√”。1表示“没有或很少时间有”，2表示“小部分时间有”，3表示“相当多时间有”，4表示“绝大部分或全部时间有”。

	没有或很少时间有	小部分时间有	相当多时间有	绝大部分或全部时间
1.我觉得比平时容易紧张和着急。
1.我觉得比平时容易紧张和着急。
2.我无缘无故地感到害怕。
2.我无缘无故地感到害怕。
3.我容易心里烦乱或觉得惊恐。
3.我容易心里烦乱或觉得惊恐。
4.我觉得我可能将要发疯。
4.我觉得我可能将要发疯。
5.我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸。
5.我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸。
6.我手脚发抖打颤。
6.我手脚发抖打颤。
7.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼。
7.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼。
8.我感觉容易衰弱和疲乏。
8.我感觉容易衰弱和疲乏。
9.我觉得心平气和，并且容易安静地坐着。
9.我觉得心平气和，并且容易安静地坐着。
10.我觉得心跳得很快。
10.我觉得心跳得很快。

	没有或很少时间有	小部分时间有	相当多时间有	绝大部分或全部时间
11.我因为一阵阵头晕而苦恼。
11.我因为一阵阵头晕而苦恼。
12.我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的。
12.我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的。
13.我呼气吸气都感到很容易。
13.我呼气吸气都感到很容易。
14.我的手脚麻木和刺痛。
14.我的手脚麻木和刺痛。
15.我因为胃痛和消化不良而苦恼。
15.我因为胃痛和消化不良而苦恼。
16.我常常要小便。
16.我常常要小便。
17.我的手常常是干燥和温暖的。
17.我的手常常是干燥和温暖的。
18.我脸红发热。
18.我脸红发热。
19.我容易入睡并且一夜睡得很好。
19.我容易入睡并且一夜睡得很好。
20.我做恶梦。
20.我做恶梦。