减重或减重+降糖药物临床试验自测报名表
问卷说明
请您一定要如实回答以下问题。如果前面24个问题您的回答均为“是”，请完整填写并提交您的报名表，我们会选择适当的时机联系您进行下一步的筛选。
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减重或减重+降糖药物临床试验自测报名表
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*
1.您目前年龄≥18岁，是吗？
A.是（）
B.否（）
*
2.您目前体重指数（BMI=体重公斤数÷身高米数÷身高米数）≥28，是吗？
A.是（）
B.否（）
*
3.您居住在成都及其周边，能抽空在工作日来院进行定期随访，是吗？
A.是（）
B.否（）
*
4.您近期没有生育/捐精/捐卵的计划，是吗？
A.是（）
B.否（）
*
5.您近三个月未曾输血/献血/失血≥400mL，是吗？
A.是（）
B.否（）
*
6.您近三个月的体重变化幅度<5%，是吗？
A.是（）
B.否（）
*
7.您近三个月没有参加过药品或器械的临床试验 ，是吗？
A.是（）
B.否（）
*
8.您近六个月未采取医学减重措施（手术、针灸、中药、西药、代餐和胃内气囊等），是吗？
A.是（）
B.否（）
*
9.您从未有过毒品或酒精滥用史（男性平均每周酒精摄入量超过21个单位，女性超过14个单位。1单位=360ml啤酒/150 ml红酒/45 ml白酒），是吗？
A.是（）
B.否（）
*
10.您从未连续长时间服用增加体重的药物（糖皮质激素、三环类抗抑郁药、精神疾病用药和镇静类药物等），是吗？
A.是（）
B.否（）
*
11.您从未患过可导致肥胖的疾病（库欣综合征、多囊卵巢综合征、垂体和下丘脑损伤等），是吗？
A.是（）
B.否（）
*
12.您目前血压<160/100mmHg，是吗？
A.是（）
B.否（）
*
13.您目前甘油三酯<5.6mmol/L，是吗？
A.是（）
B.否（）
*
14.您从未患过脑血管疾病，是吗？
A.是（）
B.否（）
*
15.您从未患过心血管疾病，是吗？
A.是（）
B.否（）
*
16.您从未患过甲状腺疾病，是吗？
A.是（）
B.否（）
*
17.您从未患过胃排空异常疾病（胃轻瘫或胃出口梗阻），是吗？
A.是（）
B.否（）
*
18.您从未患过胰腺疾病，是吗？
A.是（）
B.否（）
*
19.您从未患过病毒性肝炎，是吗？
A.是（）
B.否（）
*
20.您从未患过胆囊疾病（胆囊切除除外），是吗？
A.是（）
B.否（）
*
21.您从未患过血液系统疾病，是吗？
A.是（）
B.否（）
*
22.您从未患过肿瘤并且没有肿瘤家族史，是吗？
A.是（）
B.否（）
*
23.您从未患过梅毒/艾滋病，是吗？
A.是（）
B.否（）
*
24.您从未有过自杀倾向/行为，是吗？
A.是（）
B.否（）
*
25.请告知您的姓名:
*
26.请告知您的性别:
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27.请告知您的年龄:
*
28.请告知您的体重（公斤）:
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29.请告知您的身高（米）:
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30.请告知您的血糖情况:
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31.请告知您的电话号码:
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