(第一版)广东医科大学附属第二医院形影相伴陪诊预约

                                                                   
尊敬的朋友：:
      您好！为了持续改进我院服务质量， 我们将依据您提交的预约信息，由工作人员通过电话反馈确认预约是否成功。若未成功预约，烦请您按医院正常流程就诊，感谢您的理解与配合。同时，请您确保填写信息真实有效，授权陪诊人员可协助处理就诊相关事宜。
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1.就诊人姓名（填空，不公开）
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2.就诊人年龄（填空，不公开）
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3.就诊人性别（单选，不公开）
男
女
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4.身份证号码（用于协助就诊）（填空，不公开）
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5.就诊卡号（用于协助就诊）（填空，不公开）
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6.就诊人手机号（如没有可填监护人手机号）（填空，不公开）
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7.陪诊内容（不公开）（如图，选择具体陪诊时间及陪诊项目）
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8.就诊疾病和科室（填空，不公开）
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9.是否有固定就诊医生（单选，不公开）
是（请填写医生姓名）
否
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10.如果已提前预约挂号，请上传预约挂号截屏（包含就诊时间段、科室等信息）（不公开）[上传截屏]
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11.紧急联系人姓名（填空，不公开）
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12.紧急联系人手机号（填空，不公开）
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13.紧急联系人与就诊人关系（填空，不公开）
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14.就诊人能够使用或听懂的语言（多选，不公开）【多选题】
普通话
粤语
雷州话
其他方言
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15.就诊人是否有特殊病情或特殊注意事项（单选，不公开）
是
否
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