社区老年高血压患者自我管理行为现状调查问卷

亲爱的社区居民：您好！为深入了解社区老年高血压患者自我管理行为的现状，目前正在进行社区实地调研。本次调查所收集到的调查数据会得到严格保密且只会用于学术研究，该问卷的回答无对错之分，您只需根据您的具体情况和实际感受，选择相应的选项。希望您能花费一点宝贵的时间，衷心感谢您的信任和支持!祝您身体健康，万事顺意。
一、个人基本信息
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄
*
3.
文化程度
小学以下
小学
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
4.
婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离婚
*
5.
居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
其他_____
*
6.
个人月均收入
＜1000元/月
1000-3000元/月
3000-5000元/月
5000元以上
*
7.
医疗费用支付方式
自费
公费
医保
新农合
*
8.
目前身高：_________cm
*
9.
目前体重：_________kg
*
10.
吸烟状况
从不吸烟
现在仍在吸烟
过去吸烟，现在已戒掉
*
12.
喝酒频率
从不
每月喝1-2次
每周喝1-2次
每周喝3-5次
每天都喝
*
15.
总体看来，您自认为自己的身体状况？
差
一般
好
极好
二、疾病相关信息
*
16.
有无高血压
有
无
若无高血压，此问卷可停止作答，感谢您的配合
三、高血压病人自我管理行为评估量表
*
22.
下列 共有33 个条目描述的是高血压患者在自我管理过程中出现的一些行为，每个条目对应“从不”、“很少”、“有时”、“经常”、“总是”五个频次选项。请您根据患高血压以来自身在这些行为上的实际发生情况，在对应的选项上做出标记，所有条目均为单选，请勿多选或漏选。
从不很少有时经常总是
饮食管理
饮食管理
1.控制钠盐的摄入，少吃过咸的食物（如咸菜、泡菜、酸菜、大酱、膨化食品、火腿肠等）
1.控制钠盐的摄入，少吃过咸的食物（如咸菜、泡菜、酸菜、大酱、膨化食品、火腿肠等）
2.少吃高脂食物（如肥肉、奶油、雪糕、油炸食品等）
2.少吃高脂食物（如肥肉、奶油、雪糕、油炸食品等）
3.少吃胆固醇高的食物（如动物内脏、鱼子、蛋黄等）
3.少吃胆固醇高的食物（如动物内脏、鱼子、蛋黄等）
4.选择适量优质蛋白食物（如牛奶、鱼、瘦肉、大豆等）
4.选择适量优质蛋白食物（如牛奶、鱼、瘦肉、大豆等）
5.选择适量降压食物（如芹菜、萝卜、胡萝卜、木耳等）
5.选择适量降压食物（如芹菜、萝卜、胡萝卜、木耳等）
6.少吃刺激性强的食物（如辣椒、过冷、过热食物等）
6.少吃刺激性强的食物（如辣椒、过冷、过热食物等）
7.多吃新鲜蔬菜水果
7.多吃新鲜蔬菜水果
8.注意营养均衡
8.注意营养均衡
9.控制体重
9.控制体重
10 多食富含纤维食物，防止大便干燥
10 多食富含纤维食物，防止大便干燥
用药管理
用药管理
11.按医生处方药量服降压药
11.按医生处方药量服降压药
12.按医生处方服药时间服降压药
12.按医生处方服药时间服降压药
13.按医生处方服法要求服降压药
13.按医生处方服法要求服降压药
14.坚持长期规律服用降压药
14.坚持长期规律服用降压药
情绪管理
情绪管理
15.努力改变自己的急躁性格
15.努力改变自己的急躁性格
16.血压升高头晕时，我会静下心来休息
16.血压升高头晕时，我会静下心来休息
17.心情激动时努力平复心情
17.心情激动时努力平复心情
18.遇事生气时控制自己的情绪
18.遇事生气时控制自己的情绪
19.为某事担心时劝说自己放宽心
19.为某事担心时劝说自己放宽心
20.患高血压后努力控制情绪，尽量保持平常心
20.患高血压后努力控制情绪，尽量保持平常心
21.保持情绪稳定，避免情绪波动
21.保持情绪稳定，避免情绪波动
工作与休息管理
工作与休息管理
22.平时生活时注意做事放慢速度
22.平时生活时注意做事放慢速度
23.根据血压情况适当做些家务（如买菜、打扫卫生等）
23.根据血压情况适当做些家务（如买菜、打扫卫生等）
24.根据血压情况，使用省力节力工具（如洗衣机）来减少家务活
24.根据血压情况，使用省力节力工具（如洗衣机）来减少家务活
25.感觉疲劳时就停下来休息
25.感觉疲劳时就停下来休息
26.根据血压情况调整工作（家务活）的时间、量和内容
26.根据血压情况调整工作（家务活）的时间、量和内容
病情监测
病情监测
27.如果患高血压≤5 年时，一年检查一次血生化，血糖、肾功能、眼底、心电图；如果患高血压＞5 年时，一年检查一次血生化，血糖、心电图、超声心电图、肾功能、眼底、脑 CT、下肢动脉彩超、颈部彩色多普勒超声检查
27.如果患高血压≤5 年时，一年检查一次血生化，血糖、肾功能、眼底、心电图；如果患高血压＞5 年时，一年检查一次血生化，血糖、心电图、超声心电图、肾功能、眼底、脑 CT、下肢动脉彩超、颈部彩色多普勒超声检查
28.高压 140~159mmHg 或低压 90~99mmHg时，每日测量 1 次血压，高压大于 160mmHg 或低压大于 100mmHg 时，每日测量 2 次血压
28.高压 140~159mmHg 或低压 90~99mmHg时，每日测量 1 次血压，高压大于 160mmHg 或低压大于 100mmHg 时，每日测量 2 次血压
29.血压波动（忽高忽低）时咨询医生
29.血压波动（忽高忽低）时咨询医生
30.按血压分级所要求的时间定期复查
30.按血压分级所要求的时间定期复查
运动管理
运动管理
31.进行适宜的锻炼（如慢跑、步行、太极、扭秧歌等）
31.进行适宜的锻炼（如慢跑、步行、太极、扭秧歌等）
32.每周进行 3~5 次身体锻炼
32.每周进行 3~5 次身体锻炼
33.每次运动持续 30~60 分钟
33.每次运动持续 30~60 分钟
四、领悟社会支持量表
*
23.
下列共有12 个条目与您的社会支持有关，每个问题有 7 个选项，从“极不同意”到“极同意”，请你根据实际情况选择合适的唯一选项
极不同意很不同意稍不同意中立稍同意很同意极同意
1.在我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同事）会出在我的身旁
1.在我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同事）会出在我的身旁
2.我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与忧伤
2.我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与忧伤
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助
4.在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
4.在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
5.当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉
5.当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉
6.我的朋友们能真正的帮助我
6.我的朋友们能真正的帮助我
7.在发生困难时我可以依靠我的朋友们
7.在发生困难时我可以依靠我的朋友们
8.我能与自己的家庭谈论我的难题
8.我能与自己的家庭谈论我的难题
9.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
9.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
10.在我的生活中有些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
10.在我的生活中有些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
12.我能与朋友们讨论自己的难题
12.我能与朋友们讨论自己的难题
五、慢性病管理自我效能量表
为了解您开展以下活动时的信心程度，1 至 10 分别对应从“毫无自信”到“完全自信”。请您根据当下的实际感受，挑选最符合自身情况的选项
*
24.
您有多大的信心认为能控制疾病带来的疲劳，使其不会影响您完成每天想要做的事情?
毫无自信
完全自信
*
25.
您有多大的信心认为能控制因疾病引起的身体不适或疼痛，使其不会影响您完成每天想要做的事情?
毫无自信
完全自信
*
26.
您有多大的信心认为能控制因疾病引起情绪低落，使其不会影响您完成每天想要做的事情?
毫无自信
完全自信
*
27.
您有多大的信心认为能控制现在的其他健康问题或症状，使其不会影响您完成每天想要做的事情?
毫无自信
完全自信
*
28.
您有多大的信心认为能做到自己采取措施来管理疾病，以减少看病的次数?
毫无自信
完全自信
*
29.
您有多大的信心认为能做到不但遵医嘱服药，而且注意饮食、加强锻炼，通过改善生活方式来降低疾病对日常生活的影响?
毫无自信
完全自信
本次调查到此结束，谢谢您的配合参与。祝您平安顺遂。
问卷星提供技术支持
举报