上海市第六人民医院“健康人群招募计划”报名信息登记表

尊敬的参与者,您好!

      感谢您参与由上海市第六人民医院中医科发起的“健康人群招募计划”。为更好地为您服务,请填写以下信息。我们承诺对您的个人信息严格保密,仅用于本项目研究。

第一部分:个人基本信息
*
您的姓名:
*
您的性别:
*
您的出生日期:
*
您的年龄:
*
您的手机号码:
*
您的身份证号码:

第二部分:健康状况初步筛查(是否符合参与条件)

*
1. 您是否有传染病、恶性肿瘤等重大疾病史?
*
 2. 您目前是否处于妊娠期或哺乳期?(仅限女性回答)
不适用
*
3. 您是否是上海市第六人民医院在职职工?
第三部分:参与意向与资料上传
*

您计划参与的时段(非最终确认,仅供我们参考):

上午
下午
*

近半年内体检报告上传(非本院职工需提供):

点击上传
*
您最希望咨询或改善的健康问题(可多选):【多选题】
失眠/睡眠质量
焦虑/压力
慢性疲劳
消化不良/便秘
颈肩腰腿痛
过敏/免疫力
皮肤问题(如色斑)
其他:[请说明]
*

第四部分:知情同意与提交


• 知情同意声明:


本人已仔细阅读并理解《知情同意书》的主要内容(可在活动现场获取全文),自愿同意参加“上海市第六人民医院健康人群招募计划”。本人理解参与本项目涉及健康信息收集、健康评估及自愿的生物样本捐赠,并同意相关数据在脱敏后用于科学研究。我知晓我可以随时退出本研究而不会带来任何不利影响。


本人确认以上所填信息属实,并同意上述内容。

同意
问卷星提供技术支持
举报