清三小一（2）班信息统计

各位家长您好，根据学校工作安排，现需对我班学生详细信息进行统计，请各位家长如实、认真填写，谢谢配合。
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1.
学生姓名：
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2.
学生性别：
男
女
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3.
请选择民族
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4.
请输入学生身份证号码：
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5.
现居住地省份城市与地区:
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6.
详细地址（无需填省市区信息）：
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7.
家长姓名：
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8.
家长手机号码：
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9.
是否留守儿童（指父母双方都长期不在家居住的）
是
否
*
13.
是否随迁子女（指原来户口不在金安区的）
是
否
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15.
孩子健康情况
健康
有基础疾病（不适宜参加剧烈运动，疾病名称）
有残疾
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