KCCQ（REFLOW）

下面的问题涉及你的心力衰竭程度及它如何影响你的生活，请阅读并完成下列问题，没有正确的或错误的答案，请填上最符合你的答案。
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您的姓名：
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测试日期：
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1. 请选出您在过去2周内做下列活动时因呼吸急促或乏力所受到的限制程度。
完全受限非常受限中度受限轻度受限毫不受限因其他原因活动受限
穿衣服
穿衣服
洗澡/洗澡
洗澡/洗澡
平地行走100米
平地行走100米
做家务或搬运杂货
做家务或搬运杂货
不停歇地爬1层楼梯
不停歇地爬1层楼梯
慢跑或疾走（就像去赶公交车）
慢跑或疾走（就像去赶公交车）
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2. 与2周前相比，您的症状（如胸闷气喘、乏力或踝部肿胀）有何变化?我的症状变得……
更糟
稍差
不变
稍好转
好转许多
过去2周内无任何症状
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3. 在过去的2周时间里，当你早上醒来时，有多少次发现您的下肢（脚、脚踝或腿部）水肿?
每天早上
每周≥3次，但不是每天
每周1-2次
每周＜1次
2周未发生
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4. 在过去的2周里，你的下肢（脚、脚踝或腿部）水肿在多大程度上困扰着您呢?
极为烦恼
很烦恼
中度烦恼
略烦恼
一点不烦恼
无肿胀
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5. 在过去的2周里，平均有多少次因乏力限制了您的活动能力?
时时刻刻
每天好几次
每天至少1次
每周≥3次，但不是每天
每周1-2次
每周＜1次
2周未发生
*
6. 在过去的2周里，您的乏力在多大程度上困扰着您?
极为烦恼
很烦恼
中度烦恼
略烦恼
一点不烦恼
无疲劳感
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7. 在过去的2周里，平均有多少次因胸闷气喘而限制了您的活动能力?
时时刻刻
每天好几次
每天至少1次
每周≥3次，但不是每天
每周1-2次
每周＜1次
2周未发生
*
8. 在过去的2周里，你的胸闷气喘在多大程度上困扰着您?
极为烦恼
很烦恼
中度烦恼
略烦恼
一点不烦恼
无疲劳感
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9. 在过去的2个星期里，平均有多少次因胸闷气喘而被迫坐起来休息或至少垫高3个枕头来睡觉?
每晚
每周≥3次，但不是每天
每周1-2次
每周＜1次
2周内未发生
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10. 如果您的症状越来越严重，您是否知道自己该怎么做，或者该叫谁帮助?
完全不知道
不是非常知道
部分知道
基本知道
完全没问题
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11. 在生活中，您了解如何防止自己的症状继续恶化吗?（例如按时称重、低盐饮食等）
完全不知道
不是非常知道
部分知道
基本知道
完全没问题
*
12. 在过去的2周里，您的症状在多大程度上限制了你享受生活的乐趣?
完全受限
想当受限
中度受限
略受限
不受限制
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13. 如果接下来您不得不以现在的方式与心脏症状共度余生，您会有什么感想?
完全不能接受
很不接受
一定程度接受
基本能接受
完全接受
*
14.在过去的2周里，您在多大程度上因这些症状而感到沮丧或情绪低落?
时时刻刻
大部分时间感到
有时感到
很少感到
不感到
*
15.请指出在过去2周里，您在参与以下活动时因心脏症状所受到的限制程度。
完全受限相当受限中度受限略受限不受限因其他原因活动受限
兴趣爱好，娱乐活动
兴趣爱好，娱乐活动
工作或做家务
工作或做家务
外出拜访亲戚或朋友
外出拜访亲戚或朋友
与爱人亲密接触
与爱人亲密接触
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