健康被试问卷

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1.被试姓名
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2.性别
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3.年龄 (从18到65)
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4.出生日期(阳历)
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5.民族
其它
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6.受教育程度
文盲
小学
初中
高中或职高
中专
大专
本科
研究生及以上
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7.婚烟状况
未婚
已婚
离异
再婚
同居
丧偶
其它
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8.工作类型
农民
工人
专业技术人员/行政管理干部
个体户/临时工
无业/失业
学生
家庭妇女
离退休/病休
其它
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9.目前和谁住在一起【多选题】
父母
配偶/恋人/伴侣
孩子
同事
同学
亲戚
独居
其他租客
其他
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10.前述人员全年总的经济收入(不包括合租的房客)(单位:万元)
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11.个人全年总的经济收入(可计算平均数)(单位:万元)
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12.信仰哪种宗教
不信教
基督教
天主教
佛教
道教
伊斯兰教
其它
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13.是否有精神疾病家族史?(指有血缘关系)
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14.是否患有躯体疾病?
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15.是否吸烟
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16.是否规律饮酒
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17.您的身高是(单位:厘米)
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18.您的体重是(单位:千克)
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圈出最适合被试情况的分数
极重
1.焦虑心境:担心、感到有坏事发生、易激惹
1.焦虑心境:担心、感到有坏事发生、易激惹
2.紧张:紧张感、易疲劳、不能放松
2.紧张:紧张感、易疲劳、不能放松
3.害怕:害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或履行及人多的场合
3.害怕:害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或履行及人多的场合
4.失眠:难以入睡、易醒、睡眠浅、多梦
4.失眠:难以入睡、易醒、睡眠浅、多梦
5.记忆或注意障碍:注意力不集中、记忆力差
5.记忆或注意障碍:注意力不集中、记忆力差
6.抑郁心境:丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感
6.抑郁心境:丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感
7.肌肉系统症状:肌肉酸痛、肢体抽动、牙齿打颤
7.肌肉系统症状:肌肉酸痛、肢体抽动、牙齿打颤
8.感觉系统症状:视物模糊、发冷发热
8.感觉系统症状:视物模糊、发冷发热
9.心血管系统症状:心动过速、心悸、胸痛、昏倒感
9.心血管系统症状:心动过速、心悸、胸痛、昏倒感
10.呼吸系统症状:胸闷、窒息感、叹气、呼吸困难
10.呼吸系统症状:胸闷、窒息感、叹气、呼吸困难
11.胃肠道症状:吞咽困难、嗳气、腹泻、便秘
11.胃肠道症状:吞咽困难、嗳气、腹泻、便秘
12.生殖泌尿系症状:尿意频数、尿急、停经、性冷淡
12.生殖泌尿系症状:尿意频数、尿急、停经、性冷淡
13.自主神经系统症状:口干、潮红、苍白、易出汗、紧张性头痛
13.自主神经系统症状:口干、潮红、苍白、易出汗、紧张性头痛
14.会谈时行为表现:①一般表现:紧张、不能松驰、忐忑不安、咬手指、紧紧握拳、摸弄手帕、面肌抽动、不宁顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹气样呼吸、面色苍白。②生理表现:吞咽、安静时心率快、呼吸快 (20次/分以上)、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出。
14.会谈时行为表现:①一般表现:紧张、不能松驰、忐忑不安、咬手指、紧紧握拳、摸弄手帕、面肌抽动、不宁顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹气样呼吸、面色苍白。②生理表现:吞咽、安静时心率快、呼吸快 (20次/分以上)、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出。
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