老龄化背景下滇东北乡村老年人居家康养服务供需现状调查问卷

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第一部分：基础信息
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1.
1. 您的年龄：
A.60～69岁
B.70～79岁
C.80岁及以上
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2.
2. 您的性别：
A.男
B.女
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3.
3. 文化程度：
A.未上过学（文盲）
B.小学
C.初中
D.高中/中专及以上
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4.
4. 婚姻状况：
A.配偶健在
B.丧偶
C.离异
D.未婚
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5.
5. 居住方式：
A.独自居住（独居）
B.与配偶同住
C.和子女同住
D.其他
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6.
6. 您是否为留守老人（子女长期在外务工）
A.是
B.否
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7.
7. 您家庭人均年收入：
A.5000元以下
B.5000–10000元
C.10000–20000元
D.20000元以上
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8.
8. 您目前患有哪些慢性病（可多选）【多选题】
A.高血压
B.糖尿病
C.骨关节病/腰腿痛
D.心脑血管疾病
E.呼吸系统疾病
F.无慢性病
G.其他
第二部分：健康状况与居家康养需求
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9.
9. 您日常生活自理能力（吃饭、穿衣、如厕、洗漱）
A.完全可以自理
B.部分需要他人帮忙
C.大部分需要照顾
D.完全不能自理
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10.
10. 您平时最担心的健康问题（可多选）【多选题】
A.慢性疼痛
B.跌倒风险
C.慢性病管理
D.术后康复训练
E.睡眠问题
F.心理孤单、情绪低落
G.无担心
H.其他
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11.
11. 如果身体不适，您首选去哪里就诊？
A.村卫生室
B.乡镇卫生院
C.曲靖市区医院
D.自己买药在家休养
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12.
12. 您是否需要以下居家康养服务（可多选）【多选题】
A.定期上门测血压、血糖等基础体检
B.居家康复指导（关节锻炼、术后康复训练）
C.慢性病用药指导
D.健康知识宣教（慢性病、防跌倒、营养科普）
E.上门生活照料（打扫、助餐）
F.心理陪伴、情绪疏导
G.不需要任何服务
H.其他
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13.
13. 您希望康养服务多久开展一次？
A.每周1次
B.每月1次
C.每季度1次
D.半年一次
E.不需要
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14.
14. 对于上门康养服务，您是否愿意承担少量费用？
A.愿意付费
B.只接受免费服务
C.视服务内容再考虑
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15.
15. 您获取健康知识最偏好哪种方式（多选）【多选题】
村医口头讲解
宣传海报/手册
短视频（手机）
健康讲座
家人告知
不想了解
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16.
16. 本村卫生室/村医是否会主动上门提供健康服务？
A.经常上门
B.偶尔上门
C.很少
D.从来没有
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17.
17. 本村是否开展老年人健康科普、康养相关讲座？
A.每年多次
B.每年1–2次
C.很少开展
D.从未开展
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18.
18. 村里是否有适合老年人的康复锻炼器材？
A.有，可正常使用
B.有，但损坏无法使用
C.没有
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19.
19. 村医是否提供康复训练指导、防跌倒指导？
A.经常提供
B.偶尔提供
C.不提供
D.不清楚
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20.
20. 当您有康养、康复需求时，能否快速找到医护人员咨询？
A.很容易找到
B.基本可以
C.比较困难
D.找不到
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21.
21. 您认为目前本村老年康养服务存在哪些问题（多选）【多选题】
A.缺少专业康复人员
B.服务次数太少
C.健康宣教内容看不懂
D.没有上门服务
E.交通不便，就医困难
F.服务项目太少
G.没有明显问题
H.其他
第三部分：居家康养服务供给现状
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22.
22. 您认为当前村里提供的老年康养服务能否满足您的需求？
A.完全满足
B.基本满足
C.部分满足
D.很难满足
E.完全不满足
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23.
23. 您最希望政府/村委会完善哪一项老年康养服务？（单选）
A.增加村医上门健康随访
B.增加居家康复指导、防跌倒培训
C.多开展健康知识讲座
D.建设村内老年活动与康复场所
E.完善助餐、生活照料服务
F.其他
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24.
24. 您对本村现有老年健康康养服务总体满意度：
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
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