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学员基础健康调查问卷3期班
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*
1.
您的姓名
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2.
您的性别
男
女
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3.
您的微信名
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4.
发射器编号
请输入您的发射器编号，如无则填写“无”
*
5.
您的出生年月日
*
6.
您的年龄区间
请选择
20岁以下
20-30岁
30-40岁
40-50岁
50-60岁
60岁以上
*
7.
您现在从事的职业
瑜伽老师、瑜伽馆主、普拉提老师、瑜伽爱好者、健身行业、大健康产品行业、其它行业（请写行业名称）
8.
您从事最长时间的职业是
，从事年限为
年
*
*
9.
您的身高（厘米）
请输入数字，如“175”
*
10.
您的体重（公斤）
请输入数字，如“65”
*
11.
您的BMI值范围
BMI 是国际通用的体重健康评估指标，用于判断胖瘦、评估关节压力、定制安全运动强度。
BMI = 体重 (kg)÷ 身高 (m)²。
正常（18.5-25）
过轻（＜18.5）
肥胖（＞25）
*
12.
排便情况
排便频率：每日 / 2～3 日 1 次/ 每日多次/数日未排
大便颜色：黄色 / 黄褐色 / 绿色 / 黑色 / 红色/灰白色 /其他
大便状态：成形软便 / 稀糊状/ 干结硬便 / 水样便 / 黏液便 / 带血便
排便时长：5 分钟以内 / 5～10 分钟 / 10 分钟以上
排便频率
排便频率
大便颜色
大便颜色
大便状态
大便状态
排便时长
排便时长
*
13.
18 岁以前常住地
*
14.
18 岁前常吃的主食与水果
*
15.
18岁后常住地
*
16.
18 岁后常吃的主食与水果
*
17.
是否有高血压/低血压
血压是心脏泵血时血管承受的压力，可用于判断心血管健康、指导运动安全。成人安静正常值：收缩压 90–139mmHg，舒张压 60–89mmHg；高血压：≥140/90mmHg｜低血压：＜90/60mmHg。
是
否
不确定
*
18.
高血压/低血压具体情况
*
19.
是否有高血脂
血脂是血液中的脂肪含量，用于评估血管健康、血栓与心血管风险，长期异常易损伤血管、增加心脑血管风险。
是
否
不确定
*
20.
高血脂具体情况
血脂参考值（空腹）：
总胆固醇＜5.2mmol/L｜甘油三酯＜1.7mmol/L｜低密度脂蛋白＜3.4mmol/L
可以填写：检查数值、异常项目、用药等情况
*
21.
是否有糖尿病
血糖是血液中的葡萄糖浓度，反映身体糖代谢能力，长期异常会影响全身血管、神经、肾脏等器官健康。
血糖参考值：空腹血糖 3.9–6.1mmol/L｜餐后 2 小时血糖＜7.8mmol/L
是
否
不确定
*
22.
糖尿病具体情况
可以填写：一型糖尿病或二型糖尿病或妊娠期糖尿病等信息，以及空腹 / 餐后血糖值、糖化血红蛋白、用药 / 胰岛素情况
*
23.
目前是否有以下睡眠问题
睡眠是人体修复身心、调节激素、增强免疫、稳定情绪的基础生理过程，良好睡眠直接影响身体健康与生活质量。
常见症状：入睡困难、早醒、多梦易醒、睡眠浅、打鼾憋气、白天嗜睡
有
没有
*
24.
睡眠问题具体情况
可以填写：睡眠时长、主要症状、持续时间或其他
*
25.
是否有哮喘
哮喘是气道慢性炎症导致的敏感易痉挛，属于常见呼吸道疾病，遇刺激易出现喘息、咳嗽、胸闷、气短。
常见症状：喘息、胸闷、气短、夜间 / 凌晨咳嗽、遇刺激加重
是
否
不确定
*
26.
哮喘具体情况
可以填写：诱发因素、发作频率、用药情况等
*
27.
是否有以下关节症状
关节炎是关节软骨、滑膜、韧带等组织的炎症或退变。
常见症状：关节疼痛、夜间或加剧、肿胀、僵硬、活动有响声、蹲起 / 上下楼困难等。准确了解关节状态，可帮助选择更安全、舒适的运动与活动方式。
有
没有
曾经有过
*
28.
关节具体情况
*
29.
是否有以下肠胃症状
肠胃是人体消化吸收、营养供给、免疫防御的核心器官，功能异常会直接影响全身营养状态与健康。
常见症状：胃痛、胃胀、反酸、烧心、便秘、腹泻、消化不良、食欲差
有
没有
曾经有过
*
30.
肠胃问题具体情况
可以写具体的症状、持续时间、饮食等相关影响。
*
31.
是否有心血管问题
心血管问题指心脏及全身大血管的器质性疾病，体现心脏供血、心律及血管健康状况，关系到全身供血供氧与运动安全。
常见症状：心慌、胸闷、胸痛、气短、头晕、乏力、心跳过快 / 过慢、下肢水肿等。
是
否
*
32.
心血管问题具体情况
请填写：主要症状、诊断名称（如冠心病、心肌缺血、心律不齐、心肌炎、心脏瓣膜病、动脉硬化等）。患病时间、治疗及用药情况。
*
33.
是否有甲状腺问题
甲状腺是调节人体代谢、体温、体重、情绪、心率的重要内分泌器官，常见问题包括甲亢、甲减、甲状腺结节、甲状腺炎。
常见表现：乏力、心慌、体重骤变、怕冷 / 怕热、情绪波动、睡眠差。
是
否
不确定
*
34.
甲状腺问题具体情况
可以填写：症状、诊断类型、检查结果、用药情况等。
*
35.
是否有妇科问题
妇科健康是女性生殖系统与内分泌健康的核心，常见问题包括月经不调、痛经、盆腔炎、子宫肌瘤、卵巢囊肿等，常与情绪、压力、作息、激素水平相关。
是
否
*
36.
妇科问题具体情况
请填写：诊断名称、检查结果、不适症状。
*
37.
是否有乳腺问题
乳腺健康是女性重要健康指标，常见问题包括乳腺增生、乳腺结节、乳腺囊肿等，通常与情绪、压力、作息、内衣穿着习惯密切相关。
是
否
*
38.
乳腺问题具体情况
请填写：诊断名称、检查结果、不适症状。
*
39.
家族遗传病史
【多选题】
高血压
糖尿病
高血脂
心脑血管疾病
肿瘤
无
其他
*
40.
目前是否有肩颈问题
有
无
*
41.
肩颈疼痛部位详细描述
如：左侧斜方肌、颈椎后面、右侧肩胛内侧等
*
42.
肩颈疼痛感觉
【多选题】
僵硬胀痛
刺痛
钝痛
放射性痛（向手臂/手指放射）
蚁行感
幻痛
*
43.
肩颈疼痛指数
请选择
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
44.
肩颈疼痛开始时间及持续时长
如：2023年5月，持续3个月
*
45.
肩颈疼痛诱因
如：低头、久坐、受凉、劳累、睡姿不当等
*
46.
肩颈疼痛伴随不适
如：头晕、头痛、手臂麻木、上肢无力、恶心等
*
47.
哪些动作会让肩颈疼痛加剧或减轻？
如：低头加重、仰头减轻、热敷缓解、按摩缓解等
*
48.
肩颈夜间是否疼痛加剧
是
否
*
49.
目前是否有腰背部问题
有
无
*
50.
腰背部疼痛部位详细描述
如：腰椎 L3-L5、腰肌、腰骶部、背部正中/两侧等
*
51.
腰背部疼痛感觉
【多选题】
僵硬酸痛
刺痛
钝痛
放射性痛（向臀部/大腿放射）
牵拉痛
幻痛
*
52.
腰背部疼痛指数
请选择
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
53.
腰背部疼痛开始时间及持续时长
如：2023年5月，持续3个月
*
54.
腰背部疼痛诱因
如：弯腰、搬重物、久坐、受凉、扭伤等
*
55.
腰背部疼痛是否影响活动或伴随其他不适
如：下肢麻木、坐骨神经痛、腰部活动受限、翻身困难等
*
56.
什么动作会让腰背部疼痛加剧或减轻？
如：弯腰加重、平躺减轻、热敷缓解、支撑缓解等
*
57.
腰背部夜间是否疼痛加剧
是
否
*
58.
是否有膝关节不适问题
注意：现在或曾经有过
目前就有不适
曾经有过问题现在好了
从来没有任何不适
*
59.
膝关节疼痛部位详细描述
如：膝前侧、膝内侧、膝外侧、髌骨周围、腘窝等
*
60.
膝关节疼痛感觉
【多选题】
酸痛
刺痛
钝痛
弹响痛
肿胀痛
绞锁痛
*
61.
膝关节疼痛指数
请选择
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
62.
膝关节疼痛开始时间及持续时长
如：2023年5月，持续3个月
*
63.
膝关节疼痛诱因
如：上下楼、蹲起、受凉、运动损伤、过度行走等
*
64.
膝关节疼痛伴随不适
如：肿胀、积液、弹响、卡顿、无力、打软腿等
*
65.
什么动作会让膝关节疼痛加剧或减轻？
如：上下楼加重、平地行走减轻、保暖缓解、休息缓解等
*
66.
膝关节夜间是否疼痛加剧
是
否
*
67.
目前是否有骶髂关节问题
有
无
*
68.
骶髂关节疼痛部位详细描述
如：左侧骶髂、右侧骶髂、腰骶连接处等
*
69.
骶髂关节疼痛感觉
【多选题】
深部钝痛
刺痛
牵拉痛
放射性痛（向臀部/大腿后侧放射）
僵硬痛
*
70.
骶髂关节疼痛指数
请选择
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
71.
骶髂关节疼痛开始时间及持续时长
如：2023年5月，持续3个月
*
72.
骶髂关节疼痛诱因
如：扭转、久坐、翘腿、产后、外伤、受凉等
*
73.
骶髂关节疼痛伴随不适
如：骨盆歪斜感、翻身痛、步态异常、久坐后站起困难等
*
74.
哪些动作会让骶髂关节疼痛加剧或减轻？
如：扭转加重、平躺屈膝减轻、侧卧减轻、热敷缓解等
*
75.
骶髂关节夜间是否疼痛加剧
是
否
*
76.
是否有髋关节问题
有
无
曾经有过
*
77.
髋关节疼痛部位详细描述
如：髋前侧、髋外侧、臀中肌处、腹股沟区等
*
78.
髋关节疼痛感觉
【多选题】
深部酸痛
钝痛
刺痛
弹响痛
绞锁痛
放射性痛（向大腿前侧放射）
*
79.
髋关节疼痛指数
请选择
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
80.
髋关节疼痛开始时间及持续时长
如：2023年5月，持续3个月
*
81.
髋关节疼痛诱因
如：盘腿、跑跳、久坐、外伤、受凉、过度外展等
*
82.
髋关节疼痛伴随不适
如：活动弹响、髋关节活动受限、盘腿困难、走路跛行等
*
83.
哪些动作会让髋关节疼痛加剧或减轻？
如：盘腿加重、伸直减轻、保暖缓解、休息缓解等
*
84.
髋关节夜间是否疼痛加剧
是
否
*
85.
其他肌骨疼痛问题补充
*
86.
过去受伤/手术病史
请说明曾经受伤或手术的部位、时间及原因。旧伤会影响我们现在的关节力线，肌肉力量与运动功能甚至是其他疼痛。
*
87.
长期服药状况
请说明药物名称、用途及服用时长。没有则填写无。
*
88.
近期服药状况
请说明近一个月内服用的药物名称及用途
*
89.
其他补充说明
*
90.
怀孕/生育状况
如：未生育、已生育1胎、备孕中等
91.
目前喜欢的运动项目
*
如：跑步、瑜伽、游泳等，可填写多项
92.
每周运动次数及类型频率[q85_1]
*
如：跑步3次/周，瑜伽2次/周
*
93.
每周总的运动时间
如：每周5小时
*
94.
医疗机构/专业机构就诊情况
如果您因此在医疗机构或专业机构就诊或寻求帮助 ，能不能说说您知道的情况？例如诊断结果、药名、认知行动疗法・咨询辅导・催眠等心理疗法、住院等。
*
95.
治疗/心理疗法有效/无效情况说明
在上述医疗机构或专业机构进行的治疗或心理疗法中 ，哪些是有效的？那些是无效的？
*
96.
其他健康相关补充说明
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97.
家庭同住成员
【多选题】
如方便请填写家庭同住成员都有哪些？以便于让我们了解您的家庭结构 ，这或许和生活习惯或心理压力等相关。
丈夫
妻子
儿子
女儿
父母
公婆
*
98.
其他补充说明
评价对象得分
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