遵义市M社区老年二型糖尿病患者健康管理调查问卷

尊敬的患者:

您好!我是贵州中医药大学时珍学院的学生，非常感谢您百忙之中填写问卷。该问卷的目的是了解您目前的糖尿病相关知识，为以后开展健康教育提供参考，所以请根据您的实际情况如实填写，资料仅作为课题研究的依据，不会给您带来任何不利的影响,也不会影响您的正常治疗和护理,您所填写的资料我们会为您保密请您放心，非常感谢您的配合!真诚的希望您能同意参加本研究资料收集。如果您有困难，有权利拒绝参加或者在任何时候提出退出。如果您同意参加，我们将十分感激，谢谢您的支持!

一、基本情况
*
1.性别:
A.男
B.女
*
2.您的年龄:
A 60-65岁
B 66-70岁
C 71-75岁
D 76岁及以上
*
3.您的身高：
A 1.50米以下
B 1.50-1.60米
C 1.61-1.70米
D 1.71米及以上
*
4.您的体重：
A 50公斤以下
B 50-60公斤
C 61-70公斤
D 71公斤及以上
*
5.您的文化程度:
A.小学及以下
B.初中
C.高中或中专
D.大专
D.本科及以上
*
6.您的家庭人均月收入:
A.≤2000
B.2000~4000
C.34000~6000
D.6000

二、认知情况

*
7.糖尿病是身体里有一种叫胰岛素的物质缺乏或作用不足，而引起血糖升高的一种疾病，您认为正确吗?
A.正确
B.不正确
C.不清楚

8.您知道下列哪些人容易得糖尿病吗?

*
①超重和肥胖的人是:
A.否
B.不清楚
*
②有糖尿病家族史的人:
A.是
B.否
C.不清楚
*
③心脑血管病患者:
A.是
B.否
C. 不清楚
9.您知道如果糖尿病患者血糖控制不良,可能引起下列哪些疾病吗?
*
①脑卒中(中风)
A.是
B.否
C.不清楚
*
②冠心病
A.是
B.否
C.不清楚
*
③糖尿病眼病(眼部病变) :
A.是
B.否
C.清楚
*
④糖尿病肾病(肾脏病变) :
A.是
B.否
C.不清楚
*
⑤糖尿病足(足部病变) :
A.是
B.否
C.不清楚
*
10.糖尿病患者控制血糖的关键是要控制每日饮食总量，您认为正确吗?
A.正确
B.不正确
C.不清楚
*
11.糖尿病患者每日食用油总量不宜超过25克(约3调羹)，您认为正确吗?
A.正确
B.不正确口
C.不清楚
*
12.糖尿病患者在制订运动计划前，应咨询医生有关运动的注意事项和禁忌证，您认为正确吗?
A.正确
B.不正确
C.不清楚

三、信念情况

*
13.糖尿病患者在口服药治疗效果不好时，应该尽早使用胰岛素，您认为正确吗?
A.正确
B. 不正确
C.不清楚
*
14.糖尿病患者每日食用油总量不宜超过25克（约3调羹），您认为正确吗?
A.正确
B. 不正确
C.不清楚
*
15.糖尿病患者空腹血糖控制理想标准是4.4~7.0mmolL, 您认为正确吗?
A.正确
B.不正确
C.不清楚
*
16.糖尿病患者应当坚持每周5天以上，每天30分钟以上的运动，您认为正确吗?
A.正确
B.不正确
C.不清楚
*
17.如果糖尿病患者突然感到手抖、心慌、出冷汗，您认为是要发生低血糖的征兆吗?
A.是
B.否
C.不清楚

四、行为情况

*
18.个月以来您平时是否按照医生的要求按时按量用药?
A.完全能做到
B.经常能做
C.有时能做
D.很少能做
E.完全做不到
*
19.6个月以来您平时是否检查脚有无水泡、皮肤均裂、磨伤等情况?
A.完全能做到
B.经常能做
C.有时能做
D.很少能做
E.完全做不到
*
20.6个月以来，您平时是否每周做5天以上每天 30 分钟快走、慢跑等中等强度的运动?
A.完全能做到
B.经常能做
C.有时能做
D.很少能做
E.完全做不到
*
21.6个月以来，您平时是否按照医生要求的次数测量血糖?
A.完全能做到
B.经常能做
C.有时能做
D.很少能做
E.完全做不到
*
22.6个月您是否会遵照医生的建议，每3个月检查一次糖化血红蛋白?
A.完全能做到
B.经常能做
C.有时能做
D.很少能做
E.完全做不到

感谢您抽出时间参与本次调查！您的意见对我们非常重要，将帮助我们更好地去进行相关的研究。祝您生活愉快！

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