治疗前肌肉疼痛调查问卷

一、您的性别:

男

女

二、您的年龄:

17岁以下

18岁

19岁

20岁以上

六、疼痛部位:【多选题】

颈部（跳转至第七题）

腰部（跳转至第八题）

膝关节（跳转至第九题）

踝关节（跳转至第十题）

七、 NDI 评分问卷（Neck Disability Index，评估颈部功能障碍）本问卷共 7 个维度，每个维度按症状严重程度分为 0-5 分（0 分表示无影响，5 分表示影响极严重），满分 35 分，分数越高说明颈部功能障碍越严重，请根据实际情况勾选对应选项。

1、疼痛强度（满分5分）

A（0分）:我没有颈部、肩部疼痛

B（1分）:我现在有非常轻微的疼痛

C（2分）:我现在有中度的疼痛

D（3分）:我现在有较严重的疼痛

E（4分）:我现在有非常严重的疼痛

F（5分）:我疼痛的程度严重的难以想象

2、生活情况（洗漱穿衣等，满分 5 分）

A（0 分）:我能正常的自理生活不引起特殊疼痛

B（1 分）:我能正常的自理生活但引起特殊疼痛

C（2 分）:自理生活时会疼痛因此须缓慢、小心

D（3 分）:生活大部分自理但需要帮忙

E（4 分）:生活每天都需要帮忙

F（5 分）:难于洗漱、衣着，因而需卧床

3、提物（满分 5 分）

A（0 分）:我可以提物而不引起特殊疼痛

B（1 分）:我可以提物但引起特殊疼痛

C（2 分）:疼痛使我不能从地面上提起重物，但如放在台子上我可以移动它

D（3 分）:疼痛使我不能从地面上提起重物，但对于放在台子上的轻、中重物体我可以移动它

E（4 分）:我只能提很轻的物体

F（5 分）:我完全不能提任何物体

4、阅读（满分 5 分）

A（0 分）:我能长时间阅读而不引起颈部疼痛

B（1 分）:我能长时间阅读只引起轻微颈部疼痛

C（2 分）:我能长时间阅读但会引起中度颈部疼痛

D（3 分）:因为颈部疼痛我不能长时间阅读

E（4 分）:因为颈部疼痛我进行阅读很困难

F（5 分）:因为颈部疼痛我无法进行阅读

5、头疼（满分 5 分）

A（0 分）:我从不头疼

B（1 分）:我有时有轻度头疼

C（2 分）:我有时有中度头疼

D（3 分）:我经常有中度头疼

E（4 分）:我经常有严重头疼

F（5 分）:我时刻都有头疼

6、集中注意力（满分 5 分）

A（0 分）:我能很轻易的集中注意力

B（1 分）:我能集中注意力但有一点点困难

C（2 分）:我能集中注意力但有中度的困难

D（3 分）:集中注意力对我来说很困难

E（4 分）:集中注意力对我来说非常困难

F（5 分）:我无法集中注意力

7、工作（满分 5 分）

A（0 分）:我想做多少工作都能完成

B（1 分）:我只能完成我日常工作的大部分

C（2 分）:我只能完成我日常工作的一半

D（3 分）:我只能完成我日常工作的一小部分

E（4 分）:我几乎不能完成任何工作

F（5 分）:我完全不能工作

八、ODI 评分问卷（Oswestry Disability Index，评估腰痛相关功能障碍）本问卷共 9个维度，每个维度按症状严重程度分为 0-5 分（0 分表示无影响，5 分表示影响极严重），请根据实际情况勾选对应选项。

1、疼痛强度

A（0分）:无疼痛

B（1分）:偶尔轻微疼痛，不影响日常

C（2分）:经常轻微疼痛或偶尔中度疼痛，轻微影响日常

D（3分）:经常中度疼痛或偶尔重度疼痛，明显影响日常

E（4分）:经常重度疼痛，严重影响日常

F（5分）:持续性重度疼痛，无法正常生活

2、生活自理（如穿衣、洗漱、做饭等）

A（0 分）:能独立完成所有自理活动，无困难

B（1 分）:完成部分自理活动需缓慢，但无需帮助

C（2 分）:完成多数自理活动需缓慢，偶尔需帮助

D（3 分）:完成自理活动需他人协助，且耗时较长

E（4 分）:多数自理活动依赖他人帮助

F（5 分）:完全无法自理，所有活动需他人照顾

3、提物

A（0 分）:能提任意重量物品，无疼痛或不适

B（1 分）:能提轻物（如 1-2kg），无明显不适

C（2 分）:提轻物时偶尔出现疼痛，提重物（如 5kg 以上）疼痛明显

D（3 分）:仅能提极轻物（如手机、水杯），且伴随疼痛

E（4 分）:无法提任何物品，轻微用力即引发剧烈疼痛

F（5 分）:完全无法用力，甚至翻身、起身都伴随剧痛

4、行走

A（0 分）:行走距离不受限，速度正常，无疼痛

B（1 分）:行走距离≥1km，偶尔出现轻微疼痛

C（2 分）:行走距离 500m-1km，疼痛明显，需偶尔停顿

D（3 分）:行走距离 100-500m，疼痛严重，需频繁停顿

E（4 分）:行走距离≤100m，剧痛难忍，需他人搀扶

F（5 分）:完全无法行走，需卧床或依赖轮椅

5、坐立

A（0 分）:坐立时间不受限，任意坐姿均无不适

B（1 分）:坐立≥1 小时，偶尔出现轻微腰酸

C（2 分）:坐立 30 分钟 - 1 小时，腰部疼痛明显，需调整姿势

D（3 分）:坐立 15-30 分钟，疼痛严重，需频繁起身活动

E（4 分）:坐立≤15 分钟，剧痛难忍，无法坚持

F（5 分）:完全无法坐立，仅能卧床

6、站立

A（0 分）:站立时间不受限，无疼痛或不适

B（1 分）:站立≥1 小时，偶尔出现轻微腰酸

C（2 分）:站立 30 分钟 - 1 小时，腰部疼痛明显，需偶尔活动

D（3 分）:站立 15-30 分钟，疼痛严重，需频繁坐下休息

E（4 分）:站立≤15 分钟，剧痛难忍，无法坚持

F（5 分）:完全无法站立，仅能卧床

7、睡眠质量

A（0 分）:睡眠质量良好，无夜间疼痛或醒来

B（1 分）:偶尔夜间轻微疼痛，不影响睡眠时长

C（2 分）:夜间疼痛频繁，偶尔醒来，需调整睡姿后继续睡

D（3 分）:夜间疼痛严重，频繁醒来，每次醒来需较长时间入睡

E（4 分）:夜间疼痛剧烈，多数时间无法入睡，需依赖药物

F（5 分）:完全无法睡眠，持续性剧痛

8、社会活动（如聚会、购物、工作等）

A（0 分）:社会活动不受限，可正常参与所有活动

B（1 分）:可参与多数社会活动，但需减少活动时长

C（2 分）:仅能参与少量轻松活动（如短时间聚会），且伴随不适

D（3 分）:仅能在家附近进行简单活动（如买菜），无法远行

E（4 分）:完全无法参与社会活动，仅能在家休息

F（5 分）:完全无法出门，需卧床，与社会隔绝

9、旅行（如乘车、乘车时长等）

A（0 分）:旅行不受限，任意时长乘车 / 乘车均无不适

B（1 分）:乘车≥1 小时，偶尔出现轻微腰酸

C（2 分）:乘车 30 分钟 - 1 小时，腰部疼痛明显，需停车活动

D（3 分）:乘车 15-30 分钟，疼痛严重，需频繁停车休息

E（4 分）:乘车≤15 分钟，剧痛难忍，无法坚持

F（5 分）:完全无法乘车，仅能卧床

九、WOMAC 评分问卷（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，评估髋膝关节功能障碍）本问卷共 24 个问题，每个问题按症状严重程度分为 0-4 分（0 分表示无此情况，4 分表示情况极严重），请根据勾选对应选项。

1、行走时，关节是否疼痛?

2、上下楼梯时，关节是否疼痛?

3、夜间休息（不翻身）时，关节是否疼痛?

4、夜间翻身时，关节是否疼痛?

5、坐着或躺着起身时，关节是否疼痛?

6、早晨醒来后，关节僵硬持续时间?

A（0 分）:无僵硬

B（1 分）:僵硬持续≤15 分钟

C（2 分）:僵硬持续 16-30 分钟

D（3 分）:僵硬持续 31-60 分钟

E（4 分）:僵硬持续>60 分钟

7、白天久坐 / 久卧后，起身时关节僵硬持续时间?

A（0 分）:无僵硬

B（1 分）:僵硬持续≤15 分钟

C（2 分）:僵硬持续 16-30 分钟

D（3 分）:僵硬持续 31-60 分钟

E（4 分）:僵硬持续>60 分钟

8、下楼梯时，关节是否受限?

A（0 分）:无受限

B（1 分）:轻微受限，可正常上下

C（2 分）:中度受限，需缓慢上下，偶尔扶扶手

D（3 分）:重度受限，需扶扶手且频繁休息

E（4 分）:极重度受限，完全无法上下楼梯

9、上楼梯时，关节是否受限?

A（0 分）:无受限

B（1 分）:轻微受限，可正常上下

C（2 分）:中度受限，需缓慢上下，偶尔扶扶手

D（3 分）:重度受限，需扶扶手且频繁休息

E（4 分）:极重度受限，完全无法上下楼梯

10、从坐姿站起时，关节是否费力?

A（0 分）:无费力

B（1 分）:轻微费力，可独立站起

C（2 分）:中度费力，需双手撑膝站起

D（3 分）:重度费力，需他人搀扶或借助工具

E（4 分）:极重度费力，完全无法从坐姿站起

11、站立时，关节是否不适?

A（0 分）:无不适

B（1 分）:轻微不适，可正常站立

C（2 分）:中度不适，站立≤15 分钟需休息

D（3 分）:重度不适，站立≤5 分钟需休息

E（4 分）:极重度不适，完全无法站立

12、弯腰捡物（如捡地上的袜子）时，关节是否受限?

A（0 分）:无受限

B（1 分）:轻微受限，可弯腰捡起

C（2 分）:中度受限，需屈膝弯腰，偶尔需借助工具

D（3 分）:重度受限，仅能半弯腰，无法捡起

E（4 分）:极重度受限，完全无法弯腰

13、平地行走时，关节是否受限?

A（0 分）:无受限，行走距离、速度正常

B（1 分）:轻微受限，行走速度略慢，距离不受限

C（2 分）:中度受限，行走距离≤1km，需偶尔休息

D（3 分）:重度受限，行走距离≤500m，需频繁休息

E（4 分）:极重度受限，完全无法行走，依赖轮椅

14、上/下车时，关节是否费力?

A（0 分）:无费力，可正常上下

B（1 分）:轻微费力，需缓慢上下

C（2 分）:中度费力，需双手撑住上下

D（3 分）:重度费力，需他人搀扶

E（4 分）:极重度费力，完全无法自己上下车

15、娱乐活动（如散步、逛街购物）时，关节是否不适?

A（0 分）:无不适，可正常参与

B（1 分）:轻微不适，参与时间略短

C（2 分）:中度不适，仅能参与轻松活动（如看电视）

D（3 分）:重度不适，参与时疼痛明显，无法专注

E（4 分）:极重度不适，完全无法参与任何娱乐活动

16、穿脱袜子/鞋子时，关节是否费力?

A（0 分）:无费力，可快速完成

B（1 分）:轻微费力，需缓慢完成

C（2 分）:中度费力，需借助工具（如长柄鞋拔）

D（3 分）:重度费力，需他人协助

E（4 分）:极重度费力，完全无法自己穿袜子 / 鞋子/

17、从床上起来时，关节是否费力?

18、脱袜子/鞋子时，关节是否费力?

A（0 分）:无费力，可快速完成

B（1 分）:轻微费力，需缓慢完成

C（2 分）:中度费力，需借助工具（如长柄鞋拔）

D（3 分）:重度费力，需他人协助

E（4 分）:极重度费力，完全无法自己脱袜子/鞋子

19、躺在床上时，关节是否费力?

20、洗澡时（如搓澡、转身、进出浴缸），关节是否受限?

A（0 分）:无受限，可正常洗澡

B（1 分）:轻微受限，转身略慢

C（2 分）:中度受限，部分动作（如搓后背）无法完成

D（3 分）:重度受限，需他人协助洗澡

E（4 分）:极重度受限，完全无法独立洗澡

21、坐姿时，关节是否不适?

A（0 分）:无不适，可任意坐姿久坐

B（1 分）:轻微不适，坐姿≤1 小时需调整

C（2 分）:中度不适，坐姿≤30 分钟需调整

D（3 分）:重度不适，坐姿≤15 分钟需调整

E（4 分）:极重度不适，完全无法坐姿

22、用马桶时（坐下 / 站起），关节是否费力?

A（0 分）:无费力，可正常完成

B（1 分）:轻微费力，需缓慢完成

C（2 分）:中度费力，需双手撑马桶边缘

D（3 分）:重度费力，需他人搀扶

E（4 分）:极重度费力，完全无法使用普通马桶

23、提重物（如装满物品的购物袋）时，关节是否不适?

A（0 分）:无不适，可提任意重量

B（1 分）:轻微不适，可提轻物（≤2kg）

C（2 分）:中度不适，仅能提极轻物（≤1kg）

D（3 分）:重度不适，提轻物即疼痛

E（4 分）:极重度不适，完全无法提物

24、做家务（如扫地、擦桌子）时，关节是否受限?

A（0 分）:无受限，可正常做家务

B（1 分）:轻微受限，做家务时间略短

C（2 分）:中度受限，仅能做简单家务（如擦桌子）

D（3 分）:重度受限，做家务时疼痛明显，需频繁休息

E（4 分）:极重度受限，完全无法做家务

十、AOFAS 踝与后足功能评分问卷（American Orthopaedic Foot and Ankle Society Ankle-Hindfoot Scale，评估踝与后足功能）本问卷共 8 个维度，按功能表现分为不同分值，总分 90 分，分数越高说明踝与后足功能越好，请根据实际情况勾选对应选项。

1、疼痛（满分 40 分）

A（40 分）:无疼痛

B（30 分）:轻度疼痛，偶尔出现

C（20 分）:中度疼痛，每天都有

D（0 分）:严重疼痛，几乎持续性

2、功能和自主活动、支撑情况（满分 10 分）

A（10 分）:不受限，不须支撑

B（7 分）:日常活动不受限，娱乐活动受限，需扶手杖

C（4 分）:日常和娱乐活动受限，需扶手杖

D（0 分）:日常和娱乐活动严重受限，需扶车、扶拐、轮椅、支架

3、最大步行距离（以街区数计，满分 5 分）

A（5 分）:>6 个（约1200米）

B（4 分）:4-6 个（约800-1200米）

C（2 分）:1-3 个（约200-600米）

D（0 分）:<1 个（约200米）

4、地面步行（满分 5 分）

A（5 分）:任何地面无困难

B（3 分）:走不平地面、楼梯、斜坡、爬梯时有困难

C（0 分）:走不平地面、楼梯、斜坡、爬梯时很困难

5、异常步态（满分 8 分）

A（8 分）:无或轻微

B（4 分）:明显

C（0 分）:显著

6、前后活动（屈曲加伸展，满分 8 分）

A（8 分）:正常或轻度受限（≥30°）

B（4 分）:中度受限（15°-29°）

C（0 分）:重度受限（<15°）

7、后足活动（内翻加外翻，满分 6 分）

A（6 分）:正常或轻度受限（75%-100% 正常）

B（3 分）:中度受限（25%-74% 正常）

C（0 分）:重度受限（<25%）

8、踝-后足稳定性（前后、内翻 - 外翻，满分 8 分）

A（8 分）:稳定

B（0 分）:明显的不稳定

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