老年冠心病患者出院后用药依从性影响研究调查问卷

*
1.
1.年龄 岁
60-65
66-70
71-75
76-80
81-85
*
2.
2.性别
男
女
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3.
3.文化程度
小学及以下
初中/高中
大专及以上
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4.
4.婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
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5.
5.月人均收入
＜3000元
≥3000元
*
6.
6.住院天数
*
7.
7.用药种类
＜3种
≥3种
*
8.
8.是否规律随访
是
否
*
9.
9.有无并发症
有
无
*
10.
10.您是否有时忘记服用药物?
是
否
*
11.
11.最近2周内，您是否有漏服药物?
是
否
*
12.
12.当您感觉症状加重时，是否会停药?
是
否
*
13.
13.当您感觉症状好转时，是否会停药?
是
否
*
14.
14.您是否因担心药物副作用而减药或停药?
是
否
*
15.
15.您是否因粗心而未按时服药?
是
否
*
16.
16.您是否在未告知医生的情况下自行停药?
是
否
*
17.
17.过去1个月，您按医嘱服药的频率?
从不
很少
有时
经常
总是
*
18.
18.您有多少关系密切、可获得帮助的朋友?
1个也没有
1~2个
3~5个
6个及以上
*
19.
19.近一年来您的居住情况
独居
偶尔同住
经常同住
和家人住在一起
*
20.
20.您与邻居关系
不来往
很少往来
一般
经常往来且融洽
*
21.
21.您与同事/朋友关系：
不来往
很少往来
一般
经常往来且融洽
*
22.
22.遇到困难时，家人给予的帮助
无帮助
偶尔帮助
一般
全力支持
*
23.
23.遇到困难时，朋友给予的帮助：
无帮助
偶尔帮助
一般
全力支持
*
24.
24.遇到困难时，社团/组织给予的帮助
无帮助
偶尔帮助
一般
全力支持
*
25.
25.遇到烦恼时，您的倾诉方式：
从不倾诉
向家人朋友倾诉
经常倾诉
寻求专业帮助
*
26.
26遇到困难时，您的求助方式：
从不求助
偶尔求助
经常求助
主动多方求助
*
27.
27.您对获得的社会支持满意程度
极不满意
不太满意
一般
非常满意
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