高血压患者健康状况调查问卷

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1.
姓名
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2.
性别
男
女
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3.
年龄（岁）
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4.
身高（cm）
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5.
体重（kg）
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6.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
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7.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
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8.
每月收入水平
3000元及以下
3001–5000元
5001–8000元
8000元以上
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9.
是否吸烟
是
否
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10.
是否有高血压家族史
是
否
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11.
[选择题题]心理压力自评
毫无压力
轻微压力
一般压力
较大压力
压力极大
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12.
是否接受过社区高血压健康教育
是
否
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13.
[选择题]您对高血压危害的了解程度
完全不了解
了解很少
了解一些基本知识
了解较多，比较清楚
非常了解，能清晰阐述
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14.
目前服用降压药物名称
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15.
每日服药次数（次/天）
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16.
服用降压药物种类（种）
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17.
服药前血压（mmHg，格式：收缩压/舒张压）
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18.
服药后血压（mmHg，格式：收缩压/舒张压）
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19.
服药控制后的收缩压水平（mmHg）
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20.
静息心率（次/分）
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21.
您是否曾经忘记吃药？
是
否
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22.
您有时是否粗心大意地服药？
是
否
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23.
当您感觉好些时，是否会停止服药？
是
否
*
24.
如果服药时感觉更糟，您是否会停止服药？
是
否
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