海珠区计生协（民生实事项目）
向日葵亲子小屋活动在线报名

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1. 您的姓名，与孩子的关系
母亲（名字填空）
父亲（名字填空）
祖父母/外祖父母（名字填空）
其他监护人（名字填空）
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2.孩子姓名（全名+乳名）
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3.孩子的性别
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4.孩子的出生日期填写格式为:年-月-日
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5.您是否了解向日葵亲子小屋的活动
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
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6.您主要通过哪些渠道了解到向日葵亲子小屋的活动【多选题】
社区居委/街道宣传
亲戚朋友推荐
微信朋友圈或公众号
早教托育园所
其他
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7.你之前是否参加过向日葵亲子小屋的活动
是
否
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8.您对参与本次向日葵亲子小屋活动的期待程度
非常低比较低一般比较高非常高
增进亲子关系
增进亲子关系
提升孩子能力
提升孩子能力
获取育儿知识
获取育儿知识
认识其他家长
认识其他家长
丰富孩子生活
丰富孩子生活
参加家长课堂
参加家长课堂
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9.您希望在本次亲子活动中获得哪些方面的收获【多选题】
亲子互动技巧
婴幼儿心理发展知识
音乐律动
亲子绘本阅读知道方法
运动游戏
中医小儿推拿手法
家长育儿与亲子沟通
其他
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10.您是否清晰本期向日葵亲子小屋课程的上课地点?
是
否
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11.您是否清晰本期向日葵亲子小屋课程的上课时间?
是
否
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12.您选择报名的上课时间?
周一至周五
周六
周日
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13.请填写您的联系电话（可用于添加微信），便于工作人员与您联系，发布课堂提醒。
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14.您的单位部门
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15.您的单位工会是否有适合举办向日葵亲子小屋活动的场地。
是
否
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16.请填写您居住地方所属小区或社区，会根据人数需求较多的小区安排送课进小区活动。
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17.您对本次向日葵亲子小屋活动有什么建议或期待?
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