哮喘患者问卷调查

1.在过去的7天里，你忘记按时使用吸入药物的频率是:

2.你忘记使用吸入药物:

3.当自我感觉良好时，你会停止使用吸入药物:

4.在周末或度假时，你会停止使用吸入药物:

5.当你感到焦虑或情绪低落时，你会停止使用吸入药物:

6.你因为会引起副作用而停止吸入治疗:

7.你觉得对病情没有什么帮助而停止使用吸入药物:

8.你的吸入药物使用量比医生处方的要少:

9.因为认为会干扰日常生活或工作而停止使用吸入药物:

10.由于经济方面的困难你停止使用吸入药物:

1.入睡困难

2.难以维持睡眠

3.太早醒来

4.对自己过去2个星期的睡眠状况满意度

5.睡眠问题妨碍自己日常功能的程度(如日间疲劳、处理工作/日常事务的能力、集中力、记忆、情绪等)

6.睡眠问题在降低生活质量上，在他人看来明显吗?

7.对现在自己的睡眠有忧虑/苦恼吗?

1、我感到紧张(或痛苦)

几乎所有时候

大多数时候

有时

根本没有

2、我对以往感兴趣的事情还是有兴趣

肯定一样

不像以前那样

只有一点

基本上没有了

3、我感到有点害怕，好像预感有什么可怕事情要发生

非常肯定和十分严重

是有，但并不太严重

有一点，但并不使我烦恼

根本没有

4、我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面

我经常这样

现在已经不大这样了

现在肯定是不太多了

根本没有

5、我的心中充满烦恼

大多数时间

常常如此

时时，但不经常

偶然如此

6、我感到愉快

根本没有

并不经常

有时

大多数

7、我能够安闲而轻松地坐着

肯定

经常

并不经常

根本没有

8、我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣

肯定

并不像我应该做到的那样关心

我可能不是都非常关心

我仍像以往一样关心

9、我有点坐立不安，好像感到非要活动不可

确实非常多

是不少

并不很多

根本没有

10、我对一切都是乐观地向前

差不多是这样做的

并不完全是这样做的

很少这样做

几乎从来不这样做

11、我有一种恐慌感

确实很经常

时常

并非经常

根本没有

12、我好像感到情绪在渐渐低落

几乎所有时间

很经常

有时

根本没有

13、我感到有点害怕，好像某些事情在往坏的方向发展

根本没有

有时

很经常

非常经常

14、我能安静地欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目

常常

有时

并非经常

很少

1、疾病状态

正常营养需求

髋骨折、肝硬化、COPD、血液透析、糖尿病、一般恶性肿瘤、慢性疾病急性发作或有并发症慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗，病人虚弱但不需卧床，蛋白质需要量轻度增加，但可以通过口服或其他方式来补充。

腹部重大手术、脑卒中、重症肺炎、血液恶性肿状态瘤患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。

颅脑损伤、骨髓移植、监护病患(APACHE>10分)患者在卧床并靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。

2、营养状态

正常营养状态

3个月内体重减轻>5%;近一周进食量为正常食物需求的51%-75%

2个月内体重减轻>5%;近一周进食量为正常食物需求的26%-50%

1个月内体重减轻>5%;近一周进食量为正常食物需求的0%-25%;BMI<18.5kg/m²伴一般临床状况差

3、年龄

<70岁

≥70岁

1.在过去的两周内你有多少时间由于你的哮喘而觉得呼吸急促

2.在过去的两周内你有多少时间由于灰尘而感到烦恼或不得不避开这种环境

3.在过去的两周内你有多少时间因为哮喘而觉得烦恼

4.在过去的两周内你有多少时间因为咳嗽而感到烦恼

5.在过去的两周内你有多少时间因为身边没有哮喘药物可用而感到害怕

6.在过去的两周内你有多少时间出现胸部紧缩感或胸部沉闷感

7.在过去的两周内你有多少时间因为香烟雾而感到烦恼或不得不避开这种环境

8.在过去的两周内你有多少时间因为你的哮喘而晚上难以入睡

9.在过去的两周内你有多少时间因为哮喘而感到担忧

10.在过去的两周内你有多少时间胸部出现哮鸣音

11.在过去的两周内你有多少时间因为天气或空气污染而感到烦恼或不得不避免外出

12.在过去的两周里，哮喘如何影响你的强体力活动(如仓促之时、锻炼、跑步上楼梯、体育运动)？

13.在过去的两周里，哮喘如何影响你的中等体力活动(如走路、干家务、做园艺活、购物、爬楼梯)?

14.在过去的两周里，哮喘如何影响你的社交活动(如谈话、与宠物或孩子玩耍、拜访朋友或亲戚)?

15.在过去的两周里，哮喘如何影响你的与工作有关的事物(在工作时你必须做的任务)?

1、在过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动?

2、在过去4周内，您有多少次呼吸困难?

3、在过去4周内，因为哮喘症状(喘息、咳嗽、呼吸困难、每周2~3个晚上胸闷或疼痛)，您有多少次在夜间醒来或早上醒比平时早醒?

4、过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗(如沙丁胺醇)?

5、您如何评估您过去4周内您的哮喘控制情况?