2026年自治区人民医院新生儿NICU患儿外周静脉输液渗出/外渗相关信息收集

基本信息：

患者姓名：
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住院号
住院号
年龄
年龄
体重（kg）
体重（kg）
主要诊断（按病案首页填写）:
主要诊断（按病案首页填写）:

发生日期及时间：



患者性别：

男

女

发生地点

院内感染

院外感染入院

发生渗出/外渗时患儿实际住院天数

发生渗出/外渗时输注药物种类

抗生素类

细胞毒性药物（化疗药物

高渗性药物(甘露醇（20%）,50%葡萄糖,肠外营养液TPN，氯化钾（高浓度），钙剂（如葡萄糖酸钙)

血管活性药物（多巴胺、去甲肾上腺素 - 肾上腺素、间羟胺）

碱性药物（碳酸氢钠、部分抗生素（如万古霉素））

缩血管药物（垂体后叶素、血管加压素）

其他(如血制品）

请说明外渗药品名称

输注方式

静脉泵注

静脉滴注

静脉推注

留置天数（天）

10.

穿刺部位辅助固定

是

否

11.

穿刺部位是否可以观察

是

否

12.

渗出的分级（如发生外渗直接填写4级）

指征：级别判定只要符合一条主要指征即可判断；辅助指征为级别判断提供协助指导。药物外渗属于第4级。

1级

穿刺点周围小范围肿胀（1%-10%）
（说明：如果渗出局限在手掌/足部，需去除局部腕带、拔除PVC针后5- 10min，再测量肿胀范围）
辅助指征：冲管遇阻
辅助指征：穿刺点周围疼痛

2级

穿刺点周围轻微肿胀（穿刺点以上或以下1/4患肢，或10%-25%患肢）
（说明：①如果渗出局限在手掌/足部，需去除局部腕带、拔除PVC针后5 - 10min，再测量肿胀范围；②上肢长度：自肩峰至中指尖端；③下肢长度：自髂前上棘到胫骨内踝下缘）
辅助指征：皮肤发红
辅助指征：穿刺点周围疼痛

4级

穿刺点周围严重肿胀（穿刺点上下大于1/2患肢，或大于50%患肢）
（说明：①如果渗出局限在手掌/足部，需去除局部腕带、拔除PVC针后5 - 10min，再测量肿胀范围；②上肢长度：自肩峰至中指尖端；③下肢长度：自髂前上棘到胫骨内踝下缘）
辅助指征：皮肤破损/坏死
辅助指征：水泡
辅助指征：血液制品，刺激性液体和/或起疱液体渗漏，不论肿胀范围大小
辅助指征：皮温降低
辅助指征：皮肤苍白
辅助指征：穿刺点下脉搏减弱或消失
辅助指征：穿刺点疼痛
辅助指征：毛细血管再充盈>4秒

13.

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